钱俊

大肠癌手术以后发生便秘的比例为20%-30%，一般来讲70%-80%的患者在手术以后半年、1年内会逐渐恢复。部分患者长期便秘，使用开塞露缓解，时间长了以后开塞露就会不起作用。此时，可以让患者服用缓泻剂，如杜密克或其它高纤维素食物，大多患者使用了以后会有所缓解。便秘的标准就是每个礼拜排便少于2次。有时患者只是排便次数比较少，如2天排一次大便，理论上可以接受，并不是真正的便秘。因此，还需要临床医生甄别是否是真正的便秘。便秘的处理方法主要如下： 1、使用缓泻剂； 2、进食纤维素含量高的食物； 3、鼓励患者多进行运动； 4、鼓励患者复查，明确是否发生吻合口狭窄，因为吻合口狭窄也会导致患者排便不畅。如果发生吻合口狭窄，需要肠镜下进行扩张。

大肠癌手术以后不能正常排便的情况在临床中非常常见，属于直肠前切除综合征。直肠前切除综合征包括两种： 1、从早到晚都想大便，但不能解出大便； 2、明明有大便但不能排出，很多患者在手术以后半年、1年之内，必须反复使用开塞露才能将大便排出，非常痛苦。 直肠前切除综合征的治疗属于世界性难题，目前临床当中主要鼓励患者进食高纤维素食物或进食小麦纤维素，即非比麸。对于效果不好的患者，可以使用缓泻剂或杜密克，通常70%-80%患者症状都会有一定缓解。准确来讲，手术以后大概需要半年，甚至1年，大便才能完全恢复正常。

大肠癌指发生于上皮的肿瘤，一般可以通过肠镜观察到，同时也能够取到病理标本证明诊断。大肠癌通过肠镜观察，主要包括以下形态：隆起型、溃疡型、缩窄型，另外还包括早期的息肉。 另外，直肠和结肠不仅指直肠癌，还包括直肠和结肠的恶性肿瘤，主要起源于间质，这类患者通过肠镜有时能够观察到压迫的地方，但有时看到压迫了，但黏膜面完整，此时则需要借助CT或肠镜下的超声内镜来进行甄别和鉴别。因此，医生进行诊断和治疗时不能只注意大肠癌，也要注意大肠内是否有其它来源的肿瘤，因为如果只治疗单个肿瘤，很可能会造成梗阻，导致患者进入晚期。

大肠癌筛查在全世界范围内都是一个难点。日本虽然70%-80%的胃癌都发现在早期，但是70%-80%的大肠癌都是中晚期，中国也一样。大肠癌的早期症状确实非常不典型，有的患者可能有大便带血，不会引起人们太大注意。随着浙江省推行的大肠癌筛查，发现很多患者都是没有临床症状，且手术后的患者中，80%还属于进展性肿瘤。还有部分患者已经处于晚期，如果再晚2-3个月，就会失去手术机会。因此，大肠癌早期筛查意义重大。 大肠癌早期症状非常隐匿，也难以判断。总体来讲，建议大于45岁每个健康人进行一次结直肠纤维肠镜的筛查，不但可以发现是否存在大肠肿瘤，也可以发现很多小息肉。俗话说“早发现3个月可以多活30年”，这句话虽然说讲的有些夸张，但确实有一定道理。因此，早期筛查对大多健康人来讲都非常有必要。

原来认为大肠癌早期只需进行规范性的手术将肠部分切除，然后切除淋巴结，进行吻合即可。现在发现部分原位癌患者，现在称为高级别上皮内瘤变患者，只需进行局部切除即可，也可以收到和根治术相同的疗效，这类患者不归结为大肠癌。 部分早期患者进行规范性手术以后，可以采取快速康复外科的理念，一般手术以后5-6天即可出院。不愿意手术的早期患者，如高龄不能适合手术的患者，此时可以采用根治性的放疗。据大量法国文献显示，早期患者采用根治性放疗以后，经过5年、6年，也能收到较好的疗效。因此，现在早期的大肠癌患者选择较多，一般可以进行局部切除，对于不适合手术切除的患者，也可以采用根治性的放疗，但该方法在国内使用相对较少。

结肠癌会出现肛门的坠胀感。大肠分为回盲部、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，各部位都会出现肿瘤，当肿瘤长到一定程度时，就会造成肠段梗阻，从而导致患者排便困难或排气困难，导致腹部胀痛。胀痛时间长了以后，就会造成坠胀感，这个是原发癌引起的肛门的坠胀感。另外，患者结肠癌手术1-2年，肿瘤出现复发和转移，大便无法通过肿瘤所在的部位，也会引起肛门的坠胀感。 其次，晚期患者的肿瘤细胞复发了以后落入盆腔，肿瘤逐渐长大，也会压迫肠管，当肠管受到压迫以后，就会对盆腔的组织造成压迫，从而造成肛门的坠胀感。坠胀感会给患者带来慢性的痛苦，因此，结肠癌或直肠癌患者手术以后，如果出现肛门的坠胀感，建议前往医院进行检查。如果没问题，则可以进行功能性方面的配药处理，如果有问题，则需要进行各方面治疗。

结肠癌的患者，99%在3年之内复发，超过3年复发的就比较少，超过5年复发的几率就更是微乎其微。在复发的患者中，80%是在术后2年出现复发，而在这80%的患者中，又有70%是在术后1年左右出现复发。因此，术后1年对结肠癌患者非常重要。结肠癌术后复发和转移的征兆一般比较隐匿，主要如下： 1、癌胚抗原升高，但中国人中，癌胚抗原升高的患者并不是特别的多，约为28%。如果癌胚抗原术前、术后都高，则提示肿瘤有转移； 2、患者体力逐渐下降，甚至肌肉大量丢失、食欲下降； 3、患者有贫血症状，或患者术后腹痛消失，但术后1年半又发生腹痛，也是复发的症状。 综上，手术以后每隔3-6个月进行检查非常重要。

早期结肠癌的复发率比较低。早期直肠癌没有突破黏膜层向下生长，发生淋巴结转移的几率非常低，现在国际上都主张进行局部切除即可。中期直肠癌需要进行规范性的操作，即通过手术将肿瘤进行切除，然后将局部淋巴结进行切除。晚期直肠癌则进行姑息性手术。 早期的治愈率最高，在95%以上，部分地区可达99%。1%或5%的患者出现复发的原因多是因为诊断的问题，即诊断时已不是真正的早期。部分患者前往医院就诊，但医院检查不够仔细，误认为是小息肉，属于早期，但此时也需要进行CT或磁共振检查，判断局部淋巴结是否存在转移，如果有转移，则说明患者已经处于中期或晚期。

临床上，结肠癌手术以后肠瘘的发生并不是特别多，但肠瘘一旦发生，则症状比较严重。肠瘘发生的原因主要为患者在术前存在梗阻，如乙状结肠处存在肿瘤，大量粪便聚集在该处，手术时医生将粪便清除干净，然后对肠道进行吻合，此时会发现肠道被胀得很大，而远端的肠道非常细，二者吻合时可能出现异常，导致吻合口瘘。 根据临床经验，以前通常选择先不进行Ⅰ期吻合，而先在该处进行造瘘和转流。最近5-6年多选择结肠远端吻合和近端吻合，吻合以后再进行肠道休息、滴注生长抑素、留置常规导管，这样以后大多患者不会发生肠瘘，相对就获得了比较好的效果。

正常情况下，术后患者的肠道连续性已经恢复，一般不会出现肠鸣，至少不会出现患者明显感受到的肠鸣。结肠癌晚期出现肠鸣时，医生和患者都应提高警惕，需考虑患者肠道是否存在梗阻，有时会在原位出现肿瘤，造成梗阻，又称复发，从而导致大便不通畅，出现肠鸣。另外，肿瘤发生腹腔内转移时，如小肠发生了梗阻，也会出现肠鸣，因此需要区别对待。 晚期患者发展为肠梗阻时，治疗或进食都不能继续进行，需要进行手术治疗。通常选择将复发的肿瘤继续切除，以减轻肠梗阻，减轻肠鸣。另外，也可以在肿瘤上游进行造瘘，使大便不通过梗阻的部位，从而缓解肠鸣的症状。总而言之，临床当中晚期结肠癌患者出现肠鸣时，可能存在不全性的肠梗阻，需进一步检查。