覃志成

血液透析患者血管通路血栓形成后，通常先需要进行溶栓，或者进行手术取栓。通过溶栓或手术取栓若无法起到治疗作用，通常需再建动静脉内瘘。 此外，临床常见到病人在透析四小时下机后，突然出现动静脉内瘘堵塞，因透析过程中患者出现低血压或脱水过多，造成血容量不足而形成。如果血栓形成在六小时内，可通过手法按摩起到再通作用。

慢性肾功能不全基本无法治愈，但并不代表患者可以不用就医。因通过治疗可延缓慢性肾衰竭进展，亦可尽量避免发展到尿毒症阶段。而对于急性肾功能不全，部分患者可完全治愈，所以一旦发生为急性肾功能不全，一定要积极就医，约有30%-50%患者能够完全治愈。 若因药物引起的急性肾功能异常，即临床常见治疗带状疱疹药物，如阿昔洛韦，通过治疗多数患者能够治愈。如果由于肾脏灌注不足引起，通过适当补液亦可治愈。但如果患者患有基础疾病或原发病较严重的情况下，可能会达到部分治愈，但无法达到完全治愈。

血管通路狭窄通常指在血液透析中动静脉内瘘狭窄，动静脉内瘘手术即将头静脉和桡动脉人为连通，在连通过程中，头静脉会发生两种变化，一种为适应性变化，造瘘目的为将头静脉的静脉动脉化，亦为适应性变化，而内皮细胞增生会造成动静脉内瘘狭窄，也是主要原因。 再就是为在手术过程中可能会损伤动脉或静脉内皮细胞，尤其是静脉内皮细胞，造成内皮细胞增生，进而造成狭窄。患者在透析时，静脉穿刺可能造成静脉内皮细胞损伤，为尿毒症毒素原因，并可造成内皮细胞增生损伤，造成血管通路狭窄。

肾病综合征如果不治疗，最后结局可能会发展到尿毒症。因肾病综合征发病最基本机理是由于大量蛋白尿造成低蛋白血症，而容易诱发感染。同时低蛋白血症还会引起血栓形成，造成急性肾损伤，并引起营养不良。大量蛋白尿流失过程中，亦会流失体内很多有益蛋白，如金属结合蛋白，包括维生素都会流失。 在大量蛋白尿流失过程中，本身会造成肾功能损伤。蛋白尿从肾小球漏出经过肾小管后，肾小管会重新吸收，且蛋白吸收过程中本身对肾小管有损伤，进而对肾间质产生损伤。肾小管上皮细胞脱落后，肾间质细胞会发生转化，引起肾间质纤维化，最后导致肾功能衰竭。故对于肾病综合征一定要及时治疗，不能任其发展。

肾病综合征三高一低指大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症，根据病理类型制定治疗方案。 肾病综合征在临床主要采用激素加免疫制剂治疗，常用激素为泼尼松或甲泼尼龙，免疫制剂包括环磷酰胺、环孢素，他克莫司等。同时会使用利尿剂、ACEI和ARB等降压药，起到保护肾脏的作用。 肾病综合征同样需要饮食营养治疗，保证充足蛋白质的摄入，保证营养均衡。

慢性肾功能不全的诱因，指已患有慢性肾功能不全，在何种情况下会较快速进展，而进展因素分为渐进进展因素和短期内急性进展因素。对于短期内急性进展因素为原发病的活动，如原来为狼疮性肾炎或肾病综合征，没有做到有效控制，短期内病变活动逐渐进展。其它常见的因素，如腹泻、脱水或大出血等。 此外还有梗阻性因素，肾后梗阻，如有结石，或有肿瘤梗阻。另外是药物因素，如肾毒性药物可能也会造成进展，或因感染、心衰、肝功能衰竭等，均可造成短期内急性进展。 而对于渐进性进展因素，指在疾病发展过程中，如高血压、高血糖、糖尿病控制不良导致蛋白流失，尿蛋白控制不良等，都会造成相应进展，包括贫血、吸烟、营养不良亦会造成进展因素。

肾功能不全不可单纯依靠血肌酐来判断，因肾脏有足够储备能力，即肾功能在已损伤情况下，多数患者血肌酐仍在正常范围内。不同医院血肌酐正常范围不同，部分医院正常上限为133mg/dL，而部分医院正常上限则为97mg/dL，不能单从血肌酐值判断肾功能是否正常。 通常情况下，正常人群体重在60-70kg左右，而血肌酐为60-70mg/dL左右。所以，如果血肌酐到90-100mg/dL，虽在正常上限范围内，但并不能保证患者肾功能属于正常，在一定程度上肾功能已损伤。 因血肌酐是人体肌肉内部肌酸代谢产物，与肌肉组织多少有关，故对于体重偏高，肌肉发达患者，相应血肌酐亦会偏高。相反体重偏低，瘦小、肌肉偏少的患者，肌酐值亦会较偏低。同时也会受饮食来源的影响，如果摄入动物肌肉过多，可能短期内肌酐也会升高。临床不能单纯依靠血肌酐判断肾功能，仅为初步判断，需结合患者体重、性别、年龄等因素综合判断。

慢性肾功能不全的患者通常不可自愈，而急性肾功能不全会有少部分患者可自愈。如短时间内接触肾脏有害的药物、毒物，如果及时停止接触，少部分患者可以自愈。 而对于慢性肾功能不全的患者，因不可能自愈，所以一定要及时就医，通过定期就医调整治疗方案。如使用保护肾功能的药物，或通过低蛋白饮食治疗，可起到延缓肾功能不全进展的作用，同时还需对原发病进行治疗。如大量蛋白尿的漏出，通过控制蛋白也可起到延缓肾脏病进程的作用。 急性肾功能不全的原因，可分为肾前性、肾性、肾后性。对于肾前性和肾后性，一定要纠正发病原因，才能起到恢复作用。而对于肾性，如毒物、药物引起的急性肾损伤，可停止接触毒物、药物，患者会得到治愈。

并不是每位患者都会因肾功能不全出现脚部水肿，而对于多数患者水肿并不严重，或肾功能不全发展至后期，药量减少时可能会发生脚部水肿。 如果出现脚部水肿，可限制水、钠摄入，如低盐饮食，控制水分摄入量。同时可适当应用利尿剂，并治疗原发病。 如果水肿因大量蛋白尿漏出引起，通过控制蛋白尿也可缓解水肿。临床中也常应用利尿剂来治疗水肿，如袢利尿剂、噻嗪类利尿剂及螺内酯类等。

血液透析为血液净化的最基本的一种方式，相对于腹膜透析而言，血液透析优点可在短时间内清除患者毒素和多余水分，所以在临床上对于高钾血症、药物中毒、肺水肿、急性心衰患者，应用血液透析治疗效果非常有效。 而血液透析的缺点为患者必须到医院进行治疗，会影响到患者工作，使其脱离社会。但腹膜透析可自行在家进行治疗。 进行血液透析时还需进行造瘘，要有血管通路，无论进行动静脉内瘘，或进行中心静脉置管，均对病人产生一定损伤。而进行造瘘或中心静脉置管后，可能会引起感染，或引起出血，亦可能会引起血栓。透析过程中需注射抗凝剂，因血液透析需将血液引入到体外进行循环，注射抗凝剂后可能会引起出血。而因短时间内脱离清除多余水分，对患者血流动力还会有影响，且血液透析不适合心功能基础较差的患者。