脑血管痉挛

从目前的相关数据统计来看，颅内动脉瘤手术的综合成功率非常高，但从医学角度来讲很难保证100%，因为手术成功率会受到很多因素影响，如患者年龄大小、手术前患者自身情况，有无感染、合并其它系统疾病，颅内动脉瘤形状、大小、存在部位、性质，手术前患者的临床的分级状态以及手术时间、手术方式的选择、手术医生熟练的程度，尤其是动脉瘤患者蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛，或者颅内血肿对预后的影响非常重要。 手术是否应用显微镜或者术后颅内压增高或，者术后有无脑血管痉挛、脑梗塞等并发症也是影响预后的关键，都可以影响到动脉瘤手术的成功率。颅内动脉瘤的治疗方式目前主要有开颅夹闭术、血管内介入栓塞术，两者各有优势，需要根据患者具体的病情来选择合适的治疗方案。

颅内动脉瘤破裂可以造成颅内蛛网膜下腔出血或合并脑内血肿，严重程度和临床表现不尽相同。处理原则是阻断动脉瘤内血流，防止动脉瘤再出血。破裂、出血的情况下尽量清除或引流颅内血肿或蛛网膜下腔出血，降低颅内压，减轻脑血管痉挛，预防脑梗塞，具体措施大致可以分为三类： 1、早期基本处理是急诊行颅脑CT检查：明确为蛛网膜下腔出血或脑出血，使患者保持镇静和呼吸道通畅，建立有效静脉通道，控制血压在适当范围；酌情使用脱水剂和止血剂，如果合并癫痫必须要用药物控制癫痫发作； 2、针对动脉瘤诊断，最快捷方式是CTA，有条件可以直接行脑血管造影检查；但如果没有条件进行脑动脉瘤手术治疗的单位，早期六小时以内不建议行单纯脑血管造影检查； 3、破裂动脉瘤治疗要尽早，方式主要有开颅夹闭动脉瘤和介入栓塞动脉瘤两种方法：开颅夹闭动脉瘤是传统动脉瘤治疗方法，优点是夹闭动脉瘤同时可以清除脑内血肿，可以去除骨瓣减压，为不适合介入手术患者提供较好选择，缺点是开颅手术创伤大、脑损伤大、恢复慢；介入治疗是最近20年兴起的一种新治疗方式，优点是不用开颅、创伤少、恢复快。

讲解医师：吴杰  （主治医师）
就职单位：安徽中医药大学第二附属医院脑病科
脑血管痉挛引起的原因很多：（第一、）压力增大引起脑血管痉挛。第二、遗传的因素也比较多见，偏头痛的病人以女性多见，母亲或者直系亲属有这样的症状，也是高危人群。第三、脑血管痉挛常见于长期从事脑力劳动的患者，有环境原因、作息时间不规律、饮食不规律，都可以引起脑血管痉挛。第四、基础疾病的患者，长期高血压、糖尿病都可以引起血管的病变。第五、常见一些不明原因。根据患者不同的病情，医生进行不同的治疗方法。

患者出现头部神经一抽一抽疼的症状，进行的检查项目如下： 1、头部CT检查或磁共振检查：判断颅内是否存在病变，排除脑肿瘤、脑积水、脑出血等器质性疾病； 2、经颅多普勒检查(TCD)：判断是否存在脑血管狭窄、脑血管痉挛等脑血管病变； 3、颈椎CT检查或磁共振检查：判断是否存在颈椎病，磁共振更佳； 4、脑电图检查：如伴有癫痫发作，可通过脑电图检查进行癫痫病灶的定位。

脑血管痉挛需应用解痉的药物解除脑血管痉挛。常用的解痉药物是钙离子拮抗剂，最常见的是尼莫地平、尼莫通、西比灵、长春西汀、尼麦角林，都可以抗脑血管痉挛。脑血管痉挛病人会出现相应的头疼、头晕等脑供血不足的症状，比如典型血管性头疼，就是脑血管痉挛造成。这时脑部血管痉挛，脑外血管扩张，病人会出现血管性头疼症状，还有头晕等血管供血不足的症状，甚至会晕厥。如果有基础病，如动脉硬化、斑块、小血管疾病，很容易出现脑血管闭塞或脑血栓形成，脑梗塞相应症状会比较严重。所以如果出现头晕、头疼一定要到医院做相应检查，排除脑血管痉挛，然后采取相应治疗措施。

出现脑血管痉挛比如头晕、头痛等临床症状，在医生建议下进行经颅超声多普勒。结果描述通常提示血管紧张性增高及血管弹性降低。临床多数有头晕、头疼等主诉前来就诊患者，具体治疗方法如下： 1、用缓解血管平滑肌痉挛、降低血管弹性的药物，临床常用比如氟桂利嗪、西比灵、尼莫地平等； 2、对症药物，针对头晕头痛，比如正天丸、养血清脑颗粒等； 3、同时血管痉挛作为可逆性血管改变，通常有一定诱发因素，比如过度紧张、熬夜、作息不规律等。这时戒烟限酒，维持良好作息，对于缓解血管痉挛也非常重要； 4、持续不缓解血管痉挛，也会引起临床症状持续，这时建议进一步血管检查找到诱因，比如长期不缓解高血压，甚至睡眠呼吸暂停，或其它系统性原因，寻找原因改善血管痉挛，同时改善患者临床症状。

外伤性蛛网膜下腔出血轻型患者需要对症治疗，运用适当镇痛、镇静药物。如果在医院，患者要将头偏向一侧，防止呕吐物窒息。可应用钙通道阻滞剂，如尼莫地平缓解脑血管痉挛。必要时要降低颅内压、减轻脑卒中，也可做腰椎穿刺放出血性脑脊液，缓解血液刺激脑膜症状。 外伤性蛛网膜下腔出血是颅脑外伤后，脑皮层细小血管损伤出血，血液流到蛛网膜下腔。人大脑表面有三层被膜，包括硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。蛛网膜是一层极其微薄的膜，因为上面布满网状血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间间隙称为蛛网膜下腔，单纯外伤性蛛网膜下腔可能在伤后出现剧烈的头痛、恶心、呕吐等神经系统症状。

讲解医师：石进  （主任医师）
就职单位：空军总医院神经内科
脑血管是有弹性的，它可以收缩和扩张，脑血管因为其他的原因造成了血管的痉挛，血管就会变窄，影响到血液的供应。造成脑血管痉挛的原因有颅内的出血、外界因素的刺激，甚至体温的变化、气温的变化，都可以造成脑血管的收缩和扩张。脑血管痉挛以后，会造成脑供血不足，甚至脑梗死，要取决于痉挛的程度。

创伤性蛛网膜下腔出血的后遗症包括： 1、再出血：是蛛网膜下腔出血的急性严重并发症，入院时昏迷高龄女性，收缩压超过170mmHg的患者再出血的风险较大； 2、脑血管痉挛：约20%-30%的患者会出现脑血管痉挛，是死亡和致残的重要原因； 3、脑积水：约15%-20%的患者会发生急性梗阻性脑积水，一般脑积水发生于出血后1周内； 4、继发性癫痫：俗称羊癫疯。

创伤性颅内动脉瘤的症状如下： 1、全身症状：小型动脉瘤未破裂出血者可无任何症状，动脉瘤破裂出血者可出现剧烈头痛、频繁呕吐、大汗淋漓、体温升高、颈强直、进行性意识障碍、昏迷，部分患者可出现视力障碍、脑血管痉挛等； 2、局部症状：单侧眼睑下垂、瞳孔散大、内收、上下视不能、直接间接光反应消失、偏瘫、运动性或感觉性失语、视力障碍等。