脑脊液耳漏

对于颞骨骨折的恢复时间，需要根据骨折的类型等具体情况不同而有所差异，具体如下：1、颞骨线性骨折：无需特别处理和治疗，但完全愈合一般需要几周到几个月；2、颞部骨折引起脑脊液漏：如果颞骨骨折沿着骨折线向颅底方向延伸，骨折线可能会将颅底的硬脑膜撕破，从而引起脑脊液漏。如果是颞骨靠近岩部的骨折，患者可以发生脑脊液耳漏，经过2周左右的保守治疗，大部分可以自行愈合，一般建议患者在脑脊液漏完全停止3天以后，才可以考虑康复出院。而如果脑脊液漏经过3-4周仍没有自行愈合的趋势，则需要考虑通过手术进行脑脊液漏修补，在修补之后的2周左右可以康复出院；3、粉碎凹陷性骨折：一般需要手术的方式来将碎骨瓣进行拼接和复位，然后弃去碎骨片，用人工材料进行颅骨修补。一般等患者做完手术1-2周康复后拆线，即可恢复出院。

颅骨骨折根据骨折部位不同，临床表现也有一定程度的差异，如前颅窝底的骨折由于筛板骨折，常会有血液流到眶内，引起患者双侧眼眶的皮下淤血以及结膜下出血，临床上叫做熊猫眼征的典型表现。此外，前颅窝底骨折还可以引起脑脊液鼻漏，以及嗅觉丧失，出现不同程度的视力障碍。中颅窝底骨折患者既可以发生脑脊液鼻漏，也可以发生脑脊液耳漏，或者出现发生率很低，但是有致命性危险的颈内动脉海绵窦瘘，此时，患者会有搏动性的眼球突出，球结膜高度水肿，患者在进行检查时，在前额部、颞部可以听到与心脏一致的血管杂音。后颅窝底骨折的患者可以出现乳突后的迟发性瘀斑，通常在外伤之后2-3天出现叫Battle征，对于后颅窝底骨折的诊断有一定价值。另外，患者还可以出现脑脊液耳漏，以及声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳等后组颅神经损伤的症状，还可以出现面部麻木，以及耳鸣、听力下降等症状。

头骨即颅骨，颅骨几乎是人体骨骼坚硬的部位之一，容纳脑组织，对脑组织提供坚硬的保护。一旦发生颅骨骨折，常提示脑部受到了比较严重的暴力性损伤，颅骨骨折本身可能并无大碍，但一旦发生颅骨骨折，则提示可能发生了颅内损伤。如果经过仔细的神经影像学检查，发现只有颅骨本身的线性骨折，特别是颅盖骨线性骨折，无需进行特殊处理和治疗。如果发生了颅底骨折，可能出现脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏等情况，需要进行临床的检查和治疗。如果颅骨骨折合并颅内损伤，比如合并硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤等情况，轻则可以进行临床随访观察和保守治疗，重则需要进行神经外科的手术治疗，甚至部分患者需要进行紧急的手术治疗。即使没有合并颅内损伤，且颅骨骨折不是线性骨折，而是粉碎凹陷性骨折，也需要通过神经外科手术的方式，将骨折碎片取出，进行局部的颅骨修补，才能解除颅骨骨折对深部脑组织的压迫，及对神经功能的影响。

脑脊液耳漏的治疗，需根据患者的具体情况而定，具体分析如下：1、腰大池置管引流：在脑脊液耳漏初期，可以通过腰大池置管引流的方法，将多数脑脊液引流，降低脑脊液的压力，有助于脑脊液耳漏部位局部漏口的自行愈合；2、手术修补：如果经过腰大池置管引流，脑脊液耳漏恢复仍不理想，可以考虑通过手术方式，进行脑脊液耳漏的修补。特别是长期的脑脊液耳漏无法愈合，比如3周以上，甚至1个月以上，脑脊液耳漏仍未得到较好的治愈，则可以考虑通过手术方式进行修补；3、其它方法：在初期可以采取头部稍高位的方法，降低颅内压力，以促进脑脊液耳漏的愈合。由此可见，脑脊液耳漏在治疗方面，一是采取头部稍高位降低脑脊液的压力，第二，可以考虑腰大池的置管引流，来降低脑脊液的压力。如果经过这些基本治疗，患者仍然没有很好治愈，可以考虑通过手术的方式进行脑脊液耳漏的修补。在治疗过程中，需要注意感染的预防。因为脑脊液一旦发生耳漏，则说明颅内和颅外相通，有可能会造成逆行性感染，造成脑膜炎等情况。此外对于脑脊液耳漏，还要注意充分引流，避免进行耳道填塞，以免造成颅内感染。

脑脊液耳漏通常是中颅窝底骨折，或者后颅窝底骨折所造成。因为中颅窝底骨折累及颞骨岩部的前部，可以造成脑脊液漏。而后颅窝底骨折是累及颞骨岩部的后部，也可以造成脑脊液漏。因此脑脊液耳漏的发生主要与中颅窝底骨折，或者后颅窝底骨折有关。该部位的颅骨发生骨折之后，由于颞骨岩部骨质发生骨折，同时伴有硬脑膜的撕破，脑脊液可以沿着破裂的硬脑膜，和颅骨骨折线进入到外耳道内，从而从耳朵里流出来脑脊液。主要表现为外伤之后耳朵里边流出澄清的液体，或者带血性的液体。同时根据颅骨骨折损伤部位不同，患者可能会出现相应神经功能障碍的表现，比如出现听力下降、耳鸣、面瘫等表现。也可能会出现耳后的乳突区的迟发性瘀斑，个别严重的患者还会出现面部的麻木、疼痛等感觉障碍，甚至出现声音嘶哑、吞咽困难等后组颅神经损伤的表现。

临床需根据脑脊液耳漏的严重程度，选择不同治疗方法。如果脑积液耳漏不严重，通常可以首选保守治疗，给予相应抗生素治疗，避免发生颅内感染因素。因为脑积液耳漏存在裂缝，此类患者通常需绝对卧床休息，朝着出现脑脊液耳漏一侧睡，避免偏向未发生脑脊液耳漏一侧入睡，以免造成脑积液耳漏反流，进而出现感染等症状。临床可通过抗生素治疗、保持情绪稳定等，有效促使脑膜即蛛网膜、硬膜修复，进一步改善症状。同时可予以腰穿引流脑脊液，有利于减轻压力，从而有助于硬膜及蛛网膜的修复。如果2周后脑脊液耳漏仍未恢复，提示病情可能比较严重，尤其超过1个月仍未治愈，需要通过手术方法进行修复，改善脑脊液耳漏的症状。

颅中窝骨折发生后最容易损伤的脑神经，指位于颅中窝内侧海绵窦内的第3-6对骨神经，主要包括动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经，因此，患者颅中窝骨折导致脑神经损伤后，会出现眼球运动障碍、前额和面颊部的感觉障碍，同时颅中窝骨折会合并出现脑脊液鼻漏或者耳漏，颅中窝底骨折向前方蔓延时会发生脑脊液鼻漏，而向后方蔓延时会发生脑脊液耳漏。如果颅中窝底骨折，正好刺破颈内动脉和海绵窦，会形成颈内动脉和海绵窦之间的颈动脉海绵窦瘘，这种情况较严重。患者常会出现搏动性的眼球突出、球结膜、眼睑高度水肿，以及在患者前额部、颞部都能够听到与心跳一致的血管杂音，这种情况非常危险。部分患者由于颈内动脉和海绵窦之间的直接沟通，造成静脉压升高甚至会发生大量鼻出血，可以多达几百毫升甚至上千毫升的鼻出血且无法控制，通常有致命性。

颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部，引起颅脑组织的一种损伤。重型颅脑损伤一般是指广泛的颅骨骨折、广泛的脑挫裂伤及脑干损伤或者颅内出血。临床表现一般有意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、感觉障碍、失语及偏瘫等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏、脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝，危及生命。 患者最主要的颅脑损伤的鉴别主要有几个原则： 1、看患者的损伤的时间：重度颅脑损伤时间大于12小时，一般伴有严重的神经系统损伤的症状； 2、生命体征会发生很大的变化：即血压、呼吸、脉搏都会发生很大的变化。同时注重与特重性颅脑损伤的鉴别，特重性颅脑损伤最主要的是伤后出现的严重脑干损伤，双侧瞳孔散大，还有其它脏器的损伤，患者会出现生命体征的衰竭或者自主呼吸的停止等并发症状。

对于颅底骨折，一方面需要进行神经影像学检查帮助诊断，另一方面，更多的需要结合患者的临床表现加以诊断。有些颅底骨折很难通过X线摄片判断，甚至CT检查都难以判断。应根据颅底骨折的具体情况，结合临床表现加以诊断。如果发生前颅底骨折，常常会出现脑脊液鼻漏和双眼眶周的青紫肿胀，如临床上所说熊猫眼征。如果患者有这些临床征象，结合CT检查发现颅内积气，常提示患者有颅底骨折。如果是中颅窝底骨折，患者既可以发生脑脊液鼻漏，也可以发生脑脊液耳漏，同时可以发生第3-6对颅神经受损伤，甚至出现严重的颈动脉海绵窦瘘。如果是后颅底骨折，患者的耳后乳突区会发生迟发性瘀斑，这种瘀斑一般在外伤之后2-3天出现，同时可以出现脑脊液耳漏。结合前、中、后颅底骨折的临床表现以及影像学检查，如果能够发现骨折线，那么颅底骨折常常能够明确诊断。大概有一半左右的颅底骨折，通过单纯的X线光片很难明确诊断，一定要结合临床表现，才能对颅底骨折做出完整明确的诊断。

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
脑脊液耳漏最常见于两种情况，一种是头部外伤之后形成的脑脊液耳漏，这种情况往往合并颅底骨折，造成颅底的硬脑膜撕裂，从而有脑脊液从外耳道流出。对于绝大多数的外伤性脑脊液耳漏，只需要保持头部稍高的位置，对于外耳道不要进行填塞，绝大多数患者在一周之内耳漏能够自行闭合。如果一周以上患者脑脊液耳漏仍然不能闭合，可以通过做腰大池的引流，把脑脊液流出来一部分，这样颅内的脑脊液压力相对低一些，能够促进脑脊液耳漏的漏口闭合。如果患者在三周到一个月的样子，脑脊液耳漏持续存在，这种情况就要考虑通过外科手术的方法进行干预。另外一种脑脊液情况是因为后颅窝的手术，术中造成乳突气房开放，术后对乳突气房的封闭不够严密造成的脑脊液耳漏。对于这种情况，一般往往主张术后尽早进行脑脊液耳漏的修补，包括对乳突气房进行封闭，以及对局部的硬脑膜进行严密缝合。这样通过双重保险的方法，来使脑脊液耳漏得以治愈。