脑疝

脑脊液压力正常范围是80-150mmH2O，是临界范围，跟人体体型有一定关系。比较强壮、个子比较大的人，压力可能会偏高，小孩脑脊液压力可能就会低一点。 脑脊液增高多因脑里面有占位，比如脑积水、脑肿瘤、炎症等产生颅高压，有生命危险，可能会引起脑疝症状。脑脊液低了也不好，可能会引起低颅压性头痛。此外，患者还需要小心有没有脑脊液漏。脑脊液不能维持正常压力容易引起感染、低颅压头痛，到了后期有可能会引起硬膜下出血，需要进行干预，把压力维持在合理的范围。

脑水肿的高峰期一般与部位和严重程度有关，一般是3-5天最严重，但是部分患者高峰期会维持一段时间，所以一般病变1周左右为水肿高峰期，脑水肿患者可能会出现一过性的症状加重。严重的大面积脑梗患者会出现颅内压增高，表现为头痛伴恶心、呕吐，严重患者会出现脑疝，有生命危险，可能需要通过手术去骨瓣减压改善颅内压增高症状。脑梗早期需要进行溶栓、取栓，通过保护缺血半暗带的脑组织，有效减轻脑损伤，改善脑水肿。脑梗患者还要给予脑保护治疗，保护神经和血管，减轻水肿。通过上述治疗，可以有效减少大脑损伤，避免其发展成严重的脑水肿，而诱发脑疝。部分患者需要给予抗血小板聚集的阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物治疗，改善血液循环和稳定斑块，预防脑梗复发。

脑出血进行引流手术之后，患者仍然有可能会发生死亡。主要是由于脑出血本身是一种致残、致死率非常高的疾病。一些患者虽然进行引流手术，但是由于术前出血量过大已经发生脑疝，或者在引流手术之后发生再次出血，或者引流手术之后，患者由于肺部感染、应激性溃疡引起大出血、下肢静脉血栓形成引起肺栓塞等一系列并发症和后遗症，也有可能会危及生命。还有患者虽然在初期病情趋于稳定，但是由于意识状况很难恢复，在后续治疗过程中仍然会出现一系列相关并发症、后遗症，甚至难以脱离呼吸机，使后期康复和治疗受到一定限制。在此过程中也可能会由于各种并发症的出现，随时危及患者生命。由此可见，引流手术对于脑出血的治疗是一种非常重要的手段，部分患者在引流手术之后，神经功能障碍能够得到明显改善，对于保住患者性命十分重要。也有些患者病情过于严重，由于再出血的发生或者并发症的出现，即使进行引流手术，仍然有可能会危及生命。

多数情况下，若仅为暂时性瞳孔放大，且发现较及时，在几分钟或短时间内被发现，得以积极治疗后，生命往往可得到挽救。若病情进一步进展，先后出现两个瞳孔散大和对光反射消失，且持续时间较长，生命被挽救的可能性不大。脑溢血往往可造成脑疝，较严重时首发表现为一侧瞳孔散大，随着病情进一步进展，可危及生命，造成呼吸、心跳停止，因此眼睛是人的生命重要观察体征。若单侧瞳孔散大，得以及时强化治疗，包括脱水、降颅压等加强药物治疗，甚至手术开颅减压，均可以使生命体征稳定，可以挽救生命。

硬脑膜动静脉瘘是硬脑膜表面动脉和静脉直接相通所造成的疾病，这类疾病通常比较严重，一经明确诊断，最好尽快通过微创介入的手术方式加以处理。此病具体危害表现如下：1、影响供血：由于动脉和静脉直接相通，一方面会造成静脉高度扩张，甚至可引起出血，同时也可以使动脉供血区受到影响；2、引发脑疝：部分患者由于动静脉结构异常，受到轻微外伤之后会发生比较明显的颅内出血。如果不及时进行治疗，有可能在较短的时间内引起脑疝，乃至危及生命；3、引发神经功能障碍症状：如果没有及时治疗，后续过程中患者可能会出现一系列神经功能障碍症状。

脑疝是脑部某一分腔的压力过高，使脑组织通过脑部的一些自然腔隙发生移位所形成的临床上的急危重症。因为脑疝一旦发生之后如果没有得到及时处理，患者有可能会在几个小时到几天内就足以危及生命，因此脑疝是比较严重的情况。脑疝是否能够恢复，和脑疝的严重程度以及治疗时机有关。比如对于大脑镰下疝患者如果能够及时通过手术的方式，解除引起脑疝的病变，这类患者有希望获得完全恢复。如果在这个阶段没有得到及时处理，进展为小脑幕切迹疝，病情比较严重，这时即使进行手术处理，患者也常难以完全恢复到正常状态，一般会遗留一定程度的神经功能障碍。如果在这个阶段仍然没有得到有效的治疗，进展为枕骨大孔疝，这时患者常会出现心率呼吸的不稳定，甚至心跳、呼吸突然停止。对于严重的脑疝，无论是药物治疗还是手术治疗，都很难使患者获得恢复，甚至难以保住生命。由此可见，脑疝是临床上比较严重的一种急危重症，及时处理、及时治疗是使患者获得恢复的关键。

脑癌也就是脑部的恶性肿瘤，患者在临终前主要有以下几种征兆：1、严重的颅内压增高：主要表现为进行性加重的头痛、呕吐，特别是喷射性呕吐。并且由于患者颅内压增高，意识情况逐渐出现淡漠，乃至嗜睡、昏睡，患者可能难以进行有效的进食。与患者进行沟通交流时，很难有完整的言语表达；2、精神错乱、肢体偏瘫：也有些患者会处于精神错乱的状态，同时患者有肢体偏瘫的情况，这些局灶性的神经功能障碍，也会出现逐渐加重的情况；3、癫痫发作：还会出现频繁的癫痫发作，随着病情的进展患者会发生脑疝。此时主要表现为不同程度的昏迷，伴有一侧瞳孔的散大。如果在此过程中仍然没有采取有效的方法进行控制，患者的病情会继续加重和恶化，出现双侧瞳孔散大、对光反射消失。并且会出现生命体征的不稳定，包括心率减慢、呼吸不规律，乃至心跳、呼吸停止，最终危及生命。

腰椎穿刺通常没有多大风险，就是在腰椎棘突穿一个很细的空心针，针里有一个芯，一直穿到腰大池内，脊神经泡在脑脊液内，把针芯拔出来之后，液体随着空心针流出来，所以，腰穿没有什么大的风险。 但有一些情况需要特别注意，比如腰椎穿刺部位感染时不能做，有可能把感染带到脑脊液内，引起脑部感染。颅内压特别高时不能做，做了之后可能诱发加重脑疝，有可能危及生命。 腰椎穿刺大多数情况下没什么风险，个别情况下穿刺可能碰到脊神经、腰骶神经，有可能出现损伤，但损伤大多数很快都能修复，一般不会造成严重问题。只要按照正常要求去做，不是特别粗暴，一般都没有什么大的风险。所以，腰穿通常是一个没有很大风险的检查。

讲解医师：范存刚  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院神经外科
脑疝一经诊断之后，应该尽可能的在短时间内予以快速静脉输入高渗性脱水药物，比如甘露醇。如果患者肾功能和心功能不太良好的情况下，可以使用大剂量的速尿，以缓解病情，争取时间。在确诊之后，应尽可能的根据患者的病情，完成开颅手术的准备，通过手术的方法去除患者的病因，比如清除颅内的血肿或者切除脑肿瘤。如果患者在确诊之后，无法进行针对病因的治疗，可以在短时间内先进行姑息性的手术治疗，以降低颅内压和抢救脑疝。常用的姑息性治疗的方法包括侧脑室体外引流，主要适用于严重脑积水的患者，也是常规手术之前常用的辅助性的抢救措施之一。可以通过脑脊液分流手术，来处理导水管狭窄或者梗阻，当然也可以通过脑室镜的方法来处理导水管狭窄或者梗阻。除此之外，还可以通过各种类型的减压术进行积极抢救。小脑幕切迹疝，可以使用颞肌下减压术；对于枕骨大孔疝，可以考虑枕肌下减压术；对于个别严重颅脑损伤的患者，因为挫伤范围比较广，脑水肿比较严重，术中可能会遇到脑组织肿胀、膨出的情况，这时候作为紧急处理，可以将非功能区的脑液进行部分切除，达到内减压的目的。

较多脑血管瘤破裂后，经过及时的诊断与治疗，能够存活。此外，患者的存活情况与较多因素相关，包括出血后送医时间及医院的救治能力好坏，患者送医过程中出血量情况，若出血量较大时，迅速发生脑疝，患者可能未至医院，就已经死亡；另外患者的分级情况，按照病情严重程度，可分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级，Ⅳ及Ⅴ级患者的死亡率较高。