脊柱结核

脊柱结核出现截瘫症状，表明脊髓受压，出现脊髓损伤表现，提示病情比较严重，需积极干预治疗。脊柱结核截瘫有四种常见原因，具体如下： 1、脊柱结核造成骨质破坏：即结核菌造成骨质破坏之后，脊椎不断负重，会导致脊椎产生形变，进而对椎管内的脊髓产生直接压迫，导致脊髓损伤，引起截瘫； 2、脊柱结核产生的脓肿渗入椎管内：对脊髓造成直接压迫和化学刺激，致神经脊髓损伤，导致截瘫； 3、结核菌有可能直接侵犯脊髓：造成脊髓功能损害，从而导致截瘫； 4、脊髓血管发生栓塞：导致脊髓变性、软化，造成截瘫。 所以当脊柱结核出现时，如果此时还未出现截瘫症状，则需要卧床休息，避免脊柱病理性骨折，同时积极进行抗痨治疗。如果出现截瘫症状，多表明病情比较严重，需要积极的手术处理，解除脊髓神经压迫，挽救患者脊髓功能。

骨结核的手术根据不同部位，恢复的时机也不同。脊柱结核在清除病灶的基础上面，对于发生病变的椎骨需要进行清除。椎骨和椎骨之间的缺损需要通过植骨的方式，让植入的骨头与上下两节的椎骨发生融合。融合之后，病人的脊柱能够恢复正常的支撑作用。融合过程相对比较长，正常情况下需要至少2-3个月左右的时间，因为现在的手术都可以辅助内固定。虽然是结核菌感染，但仍然可以内固定。一般情况下术后3-4周，在支具的保护下，病人可以适当坐起吃饭、洗脸。到术后2-3个月，在支具保护下可以正常行走活动，但前提是感染、局部脓液并没有明显影响神经功能，没有发生瘫痪。 瘫痪病人的恢复，由肢体恢复、力量恢复的情况决定。关节周围结核现在已经非常少，对这些部位的结核，早期要坚持休息制动，休息制动的同时合并全身药物的治疗，药物控制比较有效的情况下，可能要到3-4周才能逐渐开始活动。早期绝对禁止活动，制动是控制感染非常重要的措施。因为关节周围的感染很容易引起关节的粘连。即使是通过以上处理之后，很多病人可能会残留关节功能的障碍，需要后期通过锻炼慢慢恢复。

脊柱结核包括脓肿型、肉芽型、蚀骨型。脓肿型通过引流治疗，症状可以明显缓解；而肉芽肿型可形成瘢痕肉芽，肿导致椎管内的压迫症状。以往通常采用手术治疗，但通过对临床治疗结果的观察，发现局部用药也可使肉芽肿萎缩、纤维化、瘢痕化，使病情好转甚至痊愈，避免手术带来的创伤。椎管内的肉芽肿如得到较好的治疗，肉芽肿会逐渐变小，椎管内压迫症状会逐渐减轻或消失，所以椎管内的肉芽肿不一定都要做手术。

腰椎结核寒性脓肿又叫冷脓肿，脓液可经过组织间隙流动，形成病灶之外的脓肿，也可以向体表破溃形成窦道，经窦道流出米汤样脓液，有时还有死骨及干酪样坏死物质流出。 脓肿可与空腔内脏器官相通形成内瘘，如与食管、肺、肠道或膀胱相通，可咳出、经大便排出或经尿液排出脓液。脓肿经体外皮肤穿刺，形成外瘘。大多数脊柱结核患者有寒性脓肿形成，脓肿可位于病灶局部，也可以远离病灶，形成流注脓肿。 脓肿破溃产生混合性感染，出现局部急性炎症反应，若混合感染不能控制可引起慢性消耗、贫血、全身中毒症状，严重时可致肝、肾衰竭，甚至死亡。脊柱结核的脓肿、肉芽组织、坏死骨块可直接压迫脊髓，引起疼痛、肌肉痉挛、神经功能障碍，甚至截瘫。

脊柱结核手术的原则为病灶清除，达到结核骨性愈合，有神经压迫的要解除压迫，改善神经功能。任何手术都有相应的风险，尤其是脊柱结核是对神经的手术，相对而言风险就是神经损伤。随着现在脊柱外科手术技术的发展，直视下神经系统脊柱外科大夫对解剖结构是非常熟悉的，神经损伤的风险已经明显降低。还有对脊柱结核周围的血管问题，在手术操作当中有损伤脊柱前方大血管的风险，也在脊柱外科可控范围之内。现在脊柱结核手术相对于以前而言，由于技术提高、对脊柱解剖结构认识比较清楚，对脊柱结核理念的深入，现在安全性有了大大的提高。

脊柱结核虽然由结核杆菌引起，但是与肺结核具有传染性不同，因其没有排泄通道，所以不会传染。但是临床上应注意骨结核脓肿破溃后，脓肿败絮物和骨结核逆转情况。脊柱结核脓肿破溃以后，可引起脓液沿椎间隙流到脊柱外，此时可能引起腰大肌脓肿、髂腰肌的脓肿，出现相应临床表现。若脊柱结核引起脓肿，需要手术治疗将其清理干净。

脊柱结核首先可伴有结核的全身表现，如低热、盗汗、消瘦、局部疼痛。根据脊柱结核部位病变的程度，所表现出来的症状有所不同。颈椎结核可表现为四肢瘫痪，瘫痪最早出现的是运动障碍，随后是感觉障碍，最后出现大小便功能障碍。胸椎结核可表现为双下肢的瘫痪症状，腰椎结核截瘫的可能性小，但是有马尾综合征的表现。 根据截瘫所致的运动功能障碍，可以分为四级： 1、Ⅰ级：患者步态正常，自觉下肢有力，检查病理征是阳性； 2、Ⅱ级：患者表现为肌肉紧张、挛缩、运动不协调，部分患者可以拄拐行走，检查肢体可表现为痉挛性轻瘫； 3、Ⅲ级：患者出现下肢无力，难以行走，呈现生殖性截瘫； 4、Ⅳ级：患者表现为缺血性痉挛性的截瘫，除了肌肉力量改变外，大多数患者表现为感觉障碍和大小便功能障碍。 因此，当既有结核或近来有低热、盗汗等现象，合并有脊柱疼痛和叩痛表现，伴有或不伴有神经症状时，都要警惕脊柱结核的发生。

脊柱结核手术治疗原则包括以下几个方面： 1、全身支持治疗：例如全身营养改善，鼓励患者摄入高蛋白以及新鲜食物； 2、临床比较常用的正规化疗方案：包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇等化疗药物进行组合，采用规律、全程、足量、个体化的抗结核治疗； 3、局部结核，例如脊柱结核出现明显冷脓肿，脊柱稳定性遭受到破坏，遗留比较明显的畸形，脓液或者坏死物压迫脊髓，或者神经出现明显症状时需要进行手术治疗；手术主要包括病灶清除、稳定性重建，随着现代医学技术发展，脊柱结核外科手术临床愈合率较高。

脊柱结核手术患者的下床活动时间通常取决于手术方式，由于脊柱结核需进行病灶彻底清除，所以通常下床时间较晚，通常建议患者在术后的1.5-2个月后才能下床。因为此时患者脊柱周围的结核骨质可以得到基本愈合，同时钉棒系统也不会出现断裂。发生脊柱结核时通常需对病灶进行彻底清除，由于在做病灶清除时需切除过多骨质，所以手术创伤较大。一定要提醒患者注意在下床时，早期一定要佩戴支具，要求是佩戴较硬的支具，可对腰部可以起到支撑作用。不能佩戴过短或过软的腰围，否则对腰部没有较好的保护作用。只有在医生的建议下佩戴支具，才可以早期下地，减轻对脊柱稳定性的破坏。

骨结核患者会发烧，而且以低热多见。因为骨结核也是结核病的一种，同样是结核菌，在骨组织内形成的病灶所致。骨结核的典型症状具体如下： 1、一般症状：多数起病较缓慢，全身症状隐蔽，患者可有低热、乏力、盗汗、食欲减退和消瘦等症状； 2、关节功能障碍：通常患者的关节功能障碍比疼痛症状出现更早； 3、肿胀：四肢关节的结核，局部易于发现，皮肤颜色通常正常，但是局部稍有热感，随关节肿胀逐渐增大，肢体的肌肉萎缩。患者关节多呈梭形。而脊柱结核因为解剖的关系，早期体表可无异常发现。随着病变的发展，椎旁脓肿会逐渐增大，并沿肌肉间隙蔓延到体表。脊柱结核的冷脓肿可出现在颈部、背部、腰大肌、髂窝和腹股沟等部位。如果脓肿移行到体表，可以见到表皮的皮肤潮红，局部皮温增高，部分患者甚至可穿破皮肤，形成窦道； 4、疼痛：初期局部疼痛多不明显。如果病变发展，刺激或压迫到周围的神经根，疼痛加重，才会引起患者注意； 5、畸形：脊柱结核多出现成角的后凸畸形。