胸椎管狭窄

正常椎管直径＞12mm，椎管狭窄是指因骨质增生或先天性因素导致椎管直径＜10mm。椎管出现狭窄可压迫椎管内神经，出现一系列临床症状，包括四肢乏力、麻木、行走不稳、肌张力增高等。椎管出现狭窄位置不同，病因和表现存在差别，如腰椎管狭窄症，较为常见，多见于老年人；胸椎管狭窄症，因胸椎黄韧带骨化引起；颈椎管狭窄因颈椎后纵韧带骨化引起。

椎管狭窄实际上是脊柱退行性疾病，每个人随着年龄增加、骨骼退变和肌肉韧带退变，都会出现椎管狭窄，可引起一系列症状，比如腰疼、腿疼等。椎管狭窄是脊柱退变的自然病程，所以不是所有椎管狭窄都需要做手术。颈椎、胸椎和腰椎椎管狭窄的部位不同，不同狭窄会有不同症状，有不同的处理办法。所以必须了解疾病原因，如颈椎管狭窄造成OPLL后纵韧带骨化、胸椎管狭窄黄韧带钙化都需要手术治疗，但腰椎间盘突出、韧带增生所造成的腰椎管狭窄，有时候通过理疗就可以治疗，不需要做手术，所以不是所有椎管狭窄都需要做手术。

胸椎管狭窄症是发生率相对较低的疾病，但是患者会有明显的下肢神经症状，因此需跟胸椎本身的疾病进行鉴别。比如对于骨科需鉴别的疾病主要有以下几类： 1、胸椎间盘突出：胸椎管狭窄更多是由于黄韧带或者后纵韧带肥厚引起。若是对于胸椎间盘突出的患者，神经表现症状可能较相似，可能需做影像学检查，比如做胸椎的核磁或CT，明确是狭窄仍间盘突出引起； 2、胸椎的结核或者布氏杆菌病等相关感染：胸椎管狭窄有神经症状，结核、布病(布鲁氏菌病)也会有神经症状，但由于结核、布病(布鲁氏菌病)本来是全身性疾病，因此还会有全身较特征的症状，比如发烧，局部疼痛即胸背部的疼痛要比椎管狭窄要明显，甚至还有出汗、乏力、体重降低相关，此时需进行血清学的鉴别，包括还有影像学明确诊断； 3、胸椎肿瘤：对于老年患者的肿瘤要进行认真的鉴别，进行影像学的判断，甚至进行穿刺明确诊断。

作者：太仓市中医院骨伤科1病区 李贵勇 临床资料 患者，男，66岁，因双下肢肌肉萎缩乏力半年于2022年6月29日至我院就诊。既往史：10年前有 脑梗死 病史，3年前再次脑梗，长期口服拜

胸椎管减压术后，一般会建议患者带引流管48小时。因为根据现在国家卫计委的要求，抗生素的应用是维持在48小时，所以48小时后，一般会拔掉引流管。同时也要根据引流量的多与少而定，如果引流量在24小时内低于50ml，则可以在48小时之内拔除引流管。但是胸椎管狭窄和其它的椎管狭窄有一定区别，胸椎管狭窄有好几种类型，比如后纵韧带骨化或者黄韧带肥厚钙化，它可能会和硬膜粘连，出现硬膜钙化，然后在手术过程中，可能要进行部分硬膜的切除，切除之后可能会出现脑脊液漏，影响刀口的生长。这种情况下医生可能会适当延长引流管的留置时间，包括术后应用抑制脑脊液形成的药物。当引流量比较少的时候，才考虑拔除引流管，一般时间大概在7天左右。在刀口基本愈合的情况下，才进行引流管的拔除，这样拔除之后，既不会影响刀口愈合、神经功能，也不会影响引流管的愈合。

肋间神经痛在临床中较常见，在门诊肋间神经往往是由于胸段脊髓发出来的神经引起肋骨及胸壁前方的疼痛，疼痛产生原因不同，导致肋间神经痛程度和病情不同。常见的肋间神经痛是由于带状疱疹带来的，这种疼痛时间较长，一般在4-6周甚至8周以上疼痛才能明显改善和缓解。 有些退变性疾病，比如胸椎管狭窄或者胸椎骨关节炎刺激导致肋骨周围神经放射痛，经过对症治疗，一般2-3周有所改善。不同病因有不同的临床恢复周期，具体恢复周期受个人病情以及个人年龄以及病情程度、病情性质影响，不可一概而论。但是一般如果是肋间神经发炎，往往最少需要3-4周才能恢复。

肋间神经痛可以首选到疼痛科就诊，诊断引起肋间神经痛的病因、病灶，通过检查心、肺等器官，排除胸膜问题、肺部问题，甚至心脏问题，明确是否有胸膜炎引起肋间神经痛，常用的检查如下：1、脊柱、胸椎检查：检查是否有胸椎间盘错位、突出、胸椎小关节错位，卡压肋间神经，而引起肋间神经痛；2、胸椎核磁、X线：检查是否有小关节错位、胸椎管狭窄，是否有胸椎间盘突出，从而明确诊断肋间神经痛的病因、病灶；3、肺部CT：排除肺部疾患、胸膜病变引起的肋间神经痛；4、心电图检查：排除心脏引起的肋间神经痛。

脊椎管狭窄包括腰椎管狭窄、胸椎管狭窄和颈椎管狭窄，都是影像学诊断，而脊椎管狭窄治疗可分以下几种情况： 1、颈椎管狭窄，严重时会出现脚软，包括霍夫曼征阳性、手麻木，甚至影响大小便功能，这种情况有时需手术解决，当然保守治疗也有它的优势； 2、胸椎管狭窄同样也会影响大小便功能，或导致脚软等症状，这种情况手术解决更好些； 3、腰椎管狭窄，更需正规诊治，因腰椎管狭窄很多在影像学上的表现是椎管狭窄，但不是椎管狭窄的症状。腰椎管狭窄的症状主要是间歇性跛行，间歇性跛行指患者行走一段时间，如行走200米后，感觉小腿酸、胀、痛、麻，一定要坐下来休息。休息5-10分钟后，又可走500米或200米，但走到500米又会出现下肢酸、胀、痛、麻，要蹲下或坐下休息后才可继续行走。间歇地出现跛行患者，休息3-5分钟症状会好转，这种情况可保守治疗，如口服中药、针灸，西医治疗可椎管内激素治疗，再激进一些可手术解决。若椎管狭窄严重影响生活，且生活质量非常差，可能需西医手术治疗，如椎管打开、植入内固定等。

胸椎管狭窄的原因具体如下： 1、前方压迫：主要来源于胸椎间盘突出和后纵韧带肥厚、骨化； 2、侧后方压迫：来源于黄韧带肥厚或骨化，主要是前方和侧后方。 椎间盘突出可能与局部受外力、受伤有关。后纵韧带骨化患者的原因尚未明确，胸椎管中较严重的后纵韧带骨化可在X线片上表现出，单纯胸椎管狭窄需要做CT和核磁共振才可偶然发现。若发现后纵韧带骨化还需做相应的颈椎检查，比如CT，了解有无颈椎后纵韧带骨化。对于胸椎管狭窄症，后纵韧带和黄韧带骨化、肥厚没有具体特别的原因。

椎管狭窄分为颈椎管狭窄、胸椎管狭窄、腰椎管狭窄。最常见的是腰椎管狭窄，最典型的表现是间歇性跛行，就是走路的时候会觉得两条腿非常难受，两只小腿为主，非常的酸胀疼痛，不得不停下休息，然后走路的距离也会越走越短，以前能走数百米，最后逐渐变成数十米，表现非常典型。但是在爬坡的时候相对较好，下坡的时候则容易出现，一定要和血管炎性的间歇性跛行相鉴别。比如能够骑自行车，但是走路不行，称为神经源性。如果骑自行车不行，走路也不行，应该是血管炎性的间歇性跛行。神经源性的间歇性跛行就是腰椎管狭窄的典型症状，当然可以出现腰痛、腿痛，活动后加重，平躺休息，腰椎管狭窄。 颈椎管狭窄表现往往是双下肢的无力，或者是手足无力，手部麻木，颈部的不适感。胸管狭窄相比颈椎管和腰椎管，发病率非常低，起病也非常隐匿。患者会突然出现无力的表现，也可以出现背部疼痛、下肢的麻木或者发凉，此种情况下建议到医院早期就诊。