胡继红

小孩不会说话有不同病因，多见于听力障碍，对于听力障碍患者需要听力代偿，如配戴耳机，有的甚至需要人工耳蜗，在这个基础上可以进行语言康复训练。如果是智力方面的问题，要进行相应智力方面的康复训练。如果是家庭带养习惯问题，需要改变家庭的带养方式。如果孩子有明显社交交流障碍，需要改变孩子，进行行为训练，改善人际交往能力，都要对因治疗。一般语言康复训练家庭也可以做很多工作，基本原则就是先了解孩子的起点，如果不会说话要了解孩子能不能听得懂，如果能听懂，就可以把能听得懂的内容作为训练起点，要能指得出及可以用肢体语言表达进行回应，建立基本的沟通交流渠道。 在这个基础上先是词汇量扩充，词汇量是语言表达的基础，词汇量达到、再由词慢慢到词组，再到组建短句、短文、长句，就是这样循序渐进的过程，逐步训练孩子的语言理解和表达能力。在家庭环境中应该随时随地跟孩子进行互动式交流，指导孩子这是什么、那是什么、在哪里、在干什么，让孩子能够在日常生活中、家庭环境中进行浸润式教育。所以不管什么情况，通过早期发现、早期治疗可以得到很好的恢复，但也要特别重视家庭中给孩子训练引导。

植物人是一种严重的意识障碍。意识障碍各时期表现不同，早期为昏迷状态，一段时间后，进入植物人状态。植物人通过积极康复干预治疗，包括多种感觉刺激输入、药物、高压氧、脑部电刺激等治疗可以醒过来。醒来的初期症状家长可观察到，如患者对正在看的图片或视频能够稳定凝视，或观看过程中可能会出现情感表达，如看到开心的内容患者会笑，听到亲人的对话交流出现比较剧烈的情绪反应；对疼痛刺激较为敏感；以上均为苏醒的早期症状。 植物人苏醒过程先进入微意识状态，即开始对外界刺激有一定的稳定定向反应，而不是偶尔一次反应，如每次喊患者头会转过来或给患者观看视频等有情绪表达反应，此时就是进入微意识状态。再发展即可为全面醒过来的状态，无论是视觉还是听觉，或其它方面反应，都能很好稳定的对外界正确应答，就是完全清醒状态。植物人清醒过来后不代表正常，实际上植物人清醒过来，仅是第一步，苏醒以后仍然可能存在各样的功能障碍，包括认知功能障碍、运动障碍等。所以仍需进行继续的系统康复训练治疗，使患者功能真正得到全面恢复，回归家庭和社会。

发育迟缓需进行针对性治疗，出现运动发育迟缓，或精细运动发育迟缓，首先需进行评估是哪些方面原因导致发育迟缓、发育迟缓目前处在的水平阶段。训练治疗需根据目前发育水准进行康复干预治疗。运动发育落后需进行运动康复训练治疗；手的精细动作发育迟缓需做手部的精细方面训练；语言落后需进行语言康复训练。除此之外，由于各项发育迟缓可能与脑部发育迟缓相关，因此需做脑部理疗方面的治疗。其它训练，如游泳是多种感觉刺激，也是一种感觉刺激输入；感觉统合方面的训练对发育迟缓也有非常好的促进作用。 发育迟缓指儿童发育各功能区，有两个或两个以上的功能区发育落后于同龄儿童的状态。发育功能区为以下几方面： 1、大运动发育，如坐、站、走、跑、跳； 2、精细运动发育，如手的抓、捏这种精细动作； 3、语言发育就是听得懂、说得出的能力； 4、社交功能就是与人互动交流的能力。 以上几方面如出现发育落后，即称为发育迟缓状态。

对于手指功能训练，直接针对训练有电刺激治疗，比如功能性肌电生物反馈治疗就是通过电刺激带动手指肌肉主动参与，和电刺激综合起来促进手指主动收缩功能的恢复。还可以进行直接的训练，手部感觉刺激训练如抓握沙子或用毛巾刷扫、用触觉球进行手部感觉训练。 手部训练应遵循由大到小、循序渐进的过程，如最初训练如果关节活动比较小，可以增加关节活动范围，先从手大把抓握训练开始能握住物体，如果连大把抓握都不能完成，要辅助帮助手完成大把抓，比如可以握柱状物体，然后让患儿进行转移和插木钉的游戏。大把抓握完成后可以去捏拿较小的物体，后面可以要做双手协调动作，如拧毛巾、双手系扣子等双手协调，抛接球等都是很好的手锻炼方法。手部功能训练也提倡在疾病早期进行康复锻炼，越早治疗后期恢复效果越好，只要能早期综合全面治疗，手功能障碍都有可能达到痊愈或接近于正常状态。所以一定要重视早期全面综合康复训练治疗。

研究表明在3个月内如果能进行很好的治疗，接近90%的孩子可以达到基本正常化，3-6个月接近80%的孩子可以达到基本正常化，6个月后接近70%达到正常化。所以婴儿期就是1岁内的脑瘫高危儿早期积极全面综合康复干预治疗，大部分孩子可以达到正常化，但如果没有发现，也没有治疗，后期可能会成为终身脑瘫，就是后期再进行干预，正常化的可能性也非常小。 婴儿期应是诊断脑瘫高危儿，脑瘫高危儿指有各种脑损伤的高危因素，包括缺氧窒息、颅内出血、严重颅内感染等，进行发育测试评估发育指标达不到，以及可以进行新生儿评分、全身运动质量评估、相应的运动发育评估、智力发育评估等综合评估。如果孩子确实存在有问题考虑脑瘫高危儿，在婴儿期就可以开始进行早期综合康复干预，包括早期运动康复训练、早期认知康复训练、做感觉刺激的输入训练、电刺激治疗等综合治疗手段促进功能恢复。

失语症是因脑部语言中枢受到损伤后的语言障碍表现，语言障碍表现可以是不会说、听不懂、看不懂文字、写不出来，这些都是失语症的症状。失语症患者通过早期治疗可以恢复，因失语症病因是严重的颅脑损伤导致，早期全面的康复训练有希望让失语症患者恢复。 早期训练治疗包括神经营养支持、早期高压氧治疗，以及直接针对头部相应语言中枢的康复治疗手段，如重复经颅磁、经颅直流电的基础性治疗，还有面对面的语言康复训练，包括语言理解和语言表达等训练治疗，可以有效帮助失语症患者恢复语言功能。只要患者能重视早期康复干预，给予全面、综合、有效的治疗手段，失语症患者可以达到治愈。

视神经损伤是因多种原因导致，如外伤损伤视神经，视神经可能是中枢部分，也可是外周部分，如感染因素等可导致视觉功能障碍。视神经损伤孩子的康复训练，如损伤后神经营养治疗，还可进行高压氧治疗，主要作用是减少神经细胞凋亡，促进神经功能恢复，也可利用传统针灸治疗改善眼部周围神经的经络。 视神经损伤后重要的康复训练方法是视觉方面训练，因在初期可能完全不看，初期可以先从感官训练开始，即在暗视野下将整个房子全部调黑变暗，使用手电筒蒙红绸布或其它绸布对患者进行感官训练，当患者能感知到光线存在，首先是注意到，而后可以进行追视。如果能做暗视野下的感官训练比较好的能追视，在一般视野下用大的对比，如大的黑白卡片或带光亮的玩具训练、逗引，对动感物体追踪，后面逐步减少物体，如从有光亮到无光亮，由大到小逐步训练注视和追视能力。随儿童年龄增长，可进行视觉分辨训练，如道具由大到小的变化，再到更小即视觉分辨训练，这样逐渐的过程。总之，视神经损伤后早期训练非常重要。损伤后只要病情平稳，即可行早期康复干预治疗，如能做到早期康复干预，视神经损伤患者可以得到较好恢复。

针对肌张力偏低的孩子，训练要增加感觉输入，如可以用毛巾或毛刷轻轻刷扫皮肤，还可以轻轻拍打肢体、轻轻叩击让肌肉收缩增加，还可以游泳，有助于改善肌张力偏低的情况。还要促进诱导正常运动形成，如抬头、手抓握，主动动作诱导完成对改善肌张力有非常好的作用。肌张力偏低的孩子先要确定原因，特别注意排除神经肌肉的特殊疾病，如果只是因神经系统问题或脑损伤，在家庭训练方面主要以感觉刺激增强训练为主，可以做简单的被动操，做促进整体发育的康复训练手法。 肌张力是在安静时肌肉处于松弛状态下的肌肉紧张度，是神经系统为了维持姿势的最有用的牵张反射。在疾病状态下如神经系统损害或神经肌肉疾病，肌肉张力会发生改变，脑严重损伤早期会出现肌张力偏低，但特殊疾病如神经肌肉疾病表现为肌张力偏低，这类孩子不是先治疗，而是明确肌张力偏低的原因。所以发现孩子肌张力偏低，建议到专业机构请专业医生评估原因，因神经肌肉疾病病情可能是越来越加重的状态，单纯基本的康复训练手段不仅没有帮助，反而可能会耽误病情。

儿童发育存在关键时期，而非任何时候做训练治疗都有效。比如脑瘫高危儿在早期出生时有缺氧窒息或颅内出血，甚至严重胆红素脑病等，已经有高危神经系统异常表现，或早期已经有肌张力明显增高等神经发育异常，在早期就应干预治疗。研究表明，如果3个月内能进行康复干预治疗，此类孩子后期接近90%可完全回归正常；3个月到6个月内开始干预治疗可取得比较好的效果，大部分能恢复；6个月以后或者1岁以后再进行康复干预治疗，虽然也能得到明显改善，但效果比3个月内和3-6个月康复治疗的孩子，功能恢复、完全恢复情况和训练时长不同。 因此如已经明确异常，提倡在3个月内就开始早期康复干预治疗。早期康复干预治疗包括视听刺激、早期感知方面训练、早期运动康复训练、认知训练、作业训练，对孩子早期康复有较好的作用。

植物人是颅脑遭受严重创伤后的严重意识障碍表现，表现为不能被唤醒，但有睡眠和觉醒交替，刺激后可能有肢体回缩反应但与患者说话没有应答，各项其它刺激没有明确反应，所以植物人状态是一种严重的意识障碍表现。以往观念认为植物人可能就醒不过来，但随着现代康复医疗进步做早期康复干预，植物人后面促醒几率较大。通过急性期过后的48小时，尤其在48小时后就开始做早期康复干预治疗，意识障碍的患者后期促醒几率较大。引起严重意识障碍的原因，包括颅脑创伤、严重感染等。不管是哪类原因，如果疾病创伤期的急性期过后14天内就能进行早期康复治疗，后期促醒几率可以达到70%以上。 但如果错过早期，后期才开始做康复治疗，如3个月后做康复治疗，促醒几率就降低很多。如果对患者进行康复训练，如果3个月内醒不过来就认为是永久植物状态。如果是外伤1年后不醒就是永久植物状态，现代康复理念认为仍然有几率醒过来，但基本在6个月内，如果6个月仍然醒不过来，后期醒过来可能性比较小。所以严重意识障碍患者早期的康复治疗非常重要，家长也可以做很多工作，就是可以跟患者做多种感觉刺激输入，对患者促醒非常重要，早期正规全面康复治疗对患者可以起到非常重要的作用。