胎儿窘迫

难产的影响因素包括产力、产道、胎儿及产妇的精神心理因素。以上四种因素相互影响，任何一项或多项异常均可导致难产的发生。难产会产生的后果具体如下： 1、对产妇的影响：可能会引起产程延长、产妇体力衰竭、酸中毒、电解质紊乱、尿潴留、产后出血、急产、严重产后并发症、先兆子宫破裂等情况； 2、对胎儿的影响：引起胎头水肿、血肿，产程延长时，也可导致胎儿窘迫、新生儿窒息等严重的并发症。

妊娠40周后，胎盘功能是逐渐下降的，42周时明显下降，因此在孕41周以后，则应考虑终止妊娠，尽量避免发生过期妊娠，一旦妊娠过期则应终止。终止妊娠的方式应该根据胎儿的安危状况、胎儿大小、宫颈成熟度综合考虑，选择恰当的引产方式以及分娩方式。建议没有剖宫产指征的，尽量选择阴道试产，这种病人可以促宫颈成熟后进行引产，引产常规常用催产素静滴。如果胎头已经衔接，还可以通过人工破膜以后，再进行缩宫素引产，这样可以了解羊水的性状。进入产程后，应加强胎心监测，及早发现胎儿窘迫并及时处理，过期妊娠常伴有胎儿窘迫、羊水粪染，分娩时应做好相应准备，必要时请新生儿科医生到场协助新生儿复苏。过期妊娠时胎盘功能减退，胎儿储备能力低下，可以适当放宽剖宫产的指征。

多胎妊娠以双胎妊娠多见，因并发症多，属于高危妊娠范畴。孕妇发生妊娠期高血压疾病，比单胎妊娠多3-4倍，且发病早、程度重，容易出现心肺并发症及子痫。妊娠期肝内胆汁淤积的发病率也是单胎的两倍，易引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产、围产儿死亡率增高。贫血的发生是单胎的2.4倍，主要与铁及叶酸缺乏有关。 羊水过多发生率约12%，与双胎输血综合征及胎儿畸形有关。胎膜早破发生率约12%，与宫腔内压力增加有关，宫缩乏力、胎盘早剥、产后出血、流产、早产等并发症的几率大大增加，胎儿发生脐带异常、胎头交锁、胎头碰撞、胎儿畸形等概率也增加。对于单绒毛膜性双胎，妊娠期发生双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、无胎心、畸形、贫血、多血质序列征等风险增高。另外，单绒毛膜单羊膜囊双胎是极高危的双胎妊娠，胎儿因脐带因素而发生宫内意外可能性较大。

胎膜早破对母体影响主要有，第一孕妇感染，首先宫内感染风险随破膜时间延长、羊水量减少程度增加。第二引起胎盘早剥，胎膜早破后宫腔内压力改变很容易引起胎盘早剥，发生率在4%-7%。第三剖宫产率增加，羊水减少会使脐带受压、宫缩不协调，还有胎儿窘迫使终止妊娠时引产不成功，导致剖宫产率增加。 胎膜早破对胎儿影响主要有，第一，30%-40%早产，与胎膜早破有关。早产儿预后与胎膜早破发生、分娩周数密切相关，周数越小、预后越差。第二新生儿感染，胎膜早破可并发绒毛膜羊膜炎，引起新生儿吸入性肺炎、颅内感染、败血症等。第三，脐带脱垂或受压，羊水过多或胎先露未衔接。破膜时脐带脱垂危险增加，因破膜继发羊水减少，脐带受压可导致胎儿窘迫。如果一旦发生脐带脱垂，不能在很短时间内娩出胎儿，将导致胎死宫内。第四胎肺发育不良，与胎儿受压综合征有关，破膜时孕周越小引发羊水过少越早，胎肺发育不良情况越高。如果羊水过少严重，后期可出现明显胎儿宫内受压变形，胎儿骨骼发育异常，如弓形腿、胎体粘连等。

引起妊娠期皮肤瘙痒的疾病有过敏反应、妊娠期皮疹、妊娠期特异性皮炎、妊娠痒疹、妊娠期肝内胆汁淤积症，其中妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠中晚期的特发性并发症，对于母亲来说是良性病变，但对于胎儿来说容易引起胎儿宫内缺氧、胎儿窘迫、胎死宫内，所以需要了解妊娠期肝内胆汁淤积症的首发症状。 70%的首发症状是无皮肤损伤性的瘙痒，70%出现在孕晚期，少数出现在孕中期。一般于产后24-48小时症状缓解，大约有10%-15%的患者可于瘙痒症状出现后2-4周出现黄疸。黄疸的症状一般比较轻微，多于产后1-2周缓解。还有一部分孕妇有皮肤抓痕，还有少数患者可能有胃肠道反应。鉴于皮肤病的复杂性，孕妈妈们如果孕期出现皮肤瘙痒，需要及时就医明确原因，积极治疗。

胎儿正常的心率范围要维持在120-160次/分钟之间，如果高于160次，特别是达到170-180次，持续很长时间，或者低于120次，甚至低于100-110次，很长时间没有缓解，就叫做胎儿心动过速或胎儿心动过缓。一旦出现胎儿心动过速和心动过缓，都代表存在着胎儿宫内窘迫。胎儿宫内窘迫的诊断的方法，除了胎心率的监测之外，还有羊水的监测。如果羊水发生三度粪染，也是发生了胎儿宫内窘迫。所以胎儿宫内窘迫发生的时候，胎心率的变化是最常见，也是最首发表现出来的症状。通过胎儿心脏监测，可以了解胎儿心率的变化，可以诊断胎儿是否存在的宫内缺氧。根据胎心正常的范围120-160次/分钟，如果不属于这个范围，就要具体的分析是否存在着胎儿宫内窘迫。但是也不是一概而论，稍微高于160次/分钟和稍微低于120次/分钟，就是胎儿宫内缺氧。还要结合B超和胎心监护，在产科医生的指导下，进行综合的分析，加以正确的诊断。

打催产针是否对胎儿有影响是很多孕妇关心的问题。使用催产素最常见的副作用是宫缩过频，宫缩过频者可能会出现强直宫缩，从而导致胎儿窘迫，也就是胎儿缺氧。还有可能出现新生儿窒息、急产的情况，少数可能会出现羊水栓塞、子宫破裂。如果出现胎儿窘迫，短时间内如果不能阴道分娩，就有可能会改成剖宫产。如果胎儿娩出过快，也就是急产，胎儿在产道内压力解除过快，可能会致使新生儿出现颅内出血。此外，胎儿娩出过快，接产准备有可能不太充分，新生儿有可能会发生感染、骨折以及外伤。在医生的指导下规范应用催产素，是比较安全的，但由于个体对催产素的敏感性有一定差异，因此在使用过程中需要医护严密监测。

未足月胎膜早破的治疗应该根据孕周母胎状态而定，根据当地新生儿救治水平以及孕妇家属意愿进行综合决策，如果终止妊娠益处大于期待治疗应考虑终止妊娠。若妊娠＜24周未足月胎膜早破，由于胎儿存活率极低，母胎感染机会较大，所以应引产。孕周在24-27周的非足月胎膜早破，需要根据孕妇及家属意愿、新生儿抢救能力等决定是否引产，不宜继续妊娠的需要采取引产，终止剖腹产情况。若妊娠在34-36周时胎膜早破，可终止妊娠。无论任何孕周明确绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等情况，不宜继续妊娠情况，需要及早终止妊娠。此外，妊娠24-27周时要求期待妊娠，应该充分告知期待治疗过程中的风险，慎重抉择，若妊娠在28-33周加6无继续妊娠禁忌，应期待治疗。 期待治疗包括，第一保持外阴清洁，避免不必要的肛查、阴查，动态监测体温、宫缩、母胎心率、阴道流液量与性状，定期复查血常规、C-反应蛋白，B超测定羊水量、胎心监护，以确定有无绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等并发症。第二促进胎肺成熟，妊娠＜35周需要给予地塞米松肌注促进胎肺成熟。第三预防感染，需要及早预防应用抗生素，可有效延长孕周，减少绒毛膜羊膜炎和新生儿感染发生率，一般5-7天为一个疗程。如果B族链球菌检测阳性，首选青霉素治疗。第四抑制宫缩，若妊娠＜34周，建议给予宫缩抑制剂，48小时配合完成糖皮质激素促胎肺成熟治疗，转到有新生儿ICU的医院。

急性胎儿窘迫多发生在分娩期，应立即采取相应措施来改善胎儿缺氧状态，包括改变孕妇体位、吸氧、停用缩宫素、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，进行宫内纠正，迅速查找病因，排除脐带脱垂、重度胎盘早剥、子宫破裂等，如果以上措施均无效，应紧急终止妊娠，依据产程进展决定分娩方式。 慢性胎儿窘迫应针对妊娠合并症或并发症特点及其炎症程度，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧严重程度来综合判断处理方案。如果已足月，胎儿肺已成熟，这时胎儿缺氧严重，孕妇在短时间内又不能经阴道分娩，建议适时剖宫产终止妊娠。

胎膜早破分为足月胎膜早破以及未足月胎膜早破，足月胎膜早破如果明确剖腹产指征，应该在破水2-12小时内积极引产。未足月胎膜早破若在24-27周时，若孕妇以及家属要求期待治疗，应充分告知待产治疗过程中的风险，慎重抉择保胎。 在28-33周加6时无继续妊娠禁忌情况下，应采取期待治疗，如果妊娠已达到34-36周或已引起绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等，这种情况下需随时剖腹产终止妊娠。