肝移植

目前肝移植总体成功率较高，肝移植患者在手术之后可以健康生存10-20年，甚至更长时间。肝移植患者总体生存情况要取决于原发肝脏疾病的性质，接受肝移植时，患者病情以及在移植之后是否会出现相关并发症，包括原发疾病复发、某些新发疾病，都会影响肝移植患者总体生存。肝移植适应症包括良性肝硬化、暴发性肝功能衰竭、肝脏恶性肿瘤。但恶性肿瘤在移植之后，面临着肿瘤复发转移的风险，病情较危重，包括急性肝功能衰竭、合并肾功能衰竭、多器官衰竭的晚期重症肝病患者，接受移植后存在着较高的死亡率，总体生存率要低于肝硬化或其他良性肝病。目前我国良性肝病肝移植5年生存率在70%左右，恶性肝病特别是原发性肝癌，5年生存率在50%左右。

讲解医师：樊华  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科
所有的病人一说器官移植，包括肝脏移植，第一反应就是排斥，因为大家对移植相关的其他的围手术期管理的风险，可能知道的都不多，最担心的是排斥反应，正好肝脏是一个免疫特惠器官，所以对排斥反应的耐受能力还是很强的。一般情况来讲，术后终生服用的免疫抑制剂的剂量不是特别高，而且在比较低剂量的免疫抑制剂作用中，病人发生急性排斥反应的概率只有20-30%，术后早期容易发生；随着手术时间的延长，逐渐出现一部分免疫耐受，病人服用的药物可能会继续减，发生急性排斥反应的概率也比较低。一旦发生急性排斥反应，最常见的一些临床症状是发烧，体温一般不会很高，接近38℃；第二是肝区的不适，可能有些病人会有一些烦躁，一些精神症状，从实验室检查可能看到转氨酶、胆红素一些相关的肝脏指标会升高，有这些症状之后，临床医生可能会提示这个病人发生排斥反应，需要增加一些免疫抑制剂药物或激素药物进行对症治疗，一般在1-2周之内把排斥反应了控制好。总体来讲，排斥反应一般不会导致病人死亡，所以从医生角度来讲，肝脏移植的排斥反应相对比较容易控制。

讲解医师：张建军  （主任医师）
就职单位：天津市第一中心医院器官移植中心
肝移植术后的注意事项和肝移植手术的特点紧密的相关。肝移植手术和其他手术不同，它不但是破坏性的手术，而且还需要重新接入正常的器官。如果想要维护正常的器官功能，需要把患者的血管、胆道重新进行吻合，术后会出现并发症，比如血栓、胆瘘、胆道梗阻等。在术后早期应该注意外科并发症的防治，虽然目前发生的比例越来越少，一旦出现，都是比较危重的。肝移植术后需要吃免疫制剂，会使机体处于低免疫状态，容易并发各种各样的感染，同时还有一些罕见的致病菌，在人体低免疫状态下也会侵犯人体。肝移植术后免疫制剂需要终身服用，免疫抑制剂具有毒副作用，主要是高血脂、高血糖、高血压等并发症，所以移植术后的病人应该多加注意。

肝移植后患者的护理注意如下： 1、严格按照医嘱服用抗排斥药，绝不可轻信他人劝告更改或自行停药。患者应掌握服药的剂量、时间、次数和方法，了解各种抗排斥药的副作用，以免引起不必要的恐慌； 2、避免感染，注意保暖，室内多通风； 3、保持生活规律，避免劳累，避免整天卧床休息，适当活动有利于术后恢复； 4、饮食营养均衡，可以多吃营养丰富、易消化的食物，如肉类、鸡蛋、奶以及蔬菜，避免过于油腻的食物； 5、定期到医院复查。 肝移植患者院期间的术后护理非常专业和复杂，要交给专业医务人员，出院后需要患者和家属完成护理，康复出院后需要依靠患者的自我护理。

原发性肝癌手术治疗方法主要包括手术切除、局部消融、肝移植手术等。由于肝癌细胞主要沿门静脉播散，针对不同部位肝癌，切除相应肝段或肝叶解剖性肝切除是理想手术方式。根据大多病人病毒性肝炎背景，在保证根治性肝癌切除同时，保留能够代偿肝脏生理功能肝组织，是目前精准肝切除的基本理念。 腹腔镜下肝切除由于微创优势，临床上开展越来越多，腹腔镜下肝癌切除可以获得同开腹手术一样的远期效果。肝癌局部消融手术包括射频、微波、氩氦刀、局部无水酒精注射等，临床上最常用射频和微波消融。体外B超引导下的肝癌消融术可以完成较小的肝癌手术，亦可以达到类似手术切除远期疗效。腹腔镜辅助下肝癌射频消融对于特殊部位小肝癌，临床上比较常用。而对于无远处转移肝癌，肝移植是最理想手术方式，但由于肝源短缺、费用高昂，术后排异等因素，肝移植尚不能广泛应用。肝癌手术方式选择，应根据不同情况在专科医生指导下进行。

讲解医师：张建军  （主任医师）
就职单位：天津市第一中心医院器官移植中心
肝脏移植术后排斥反应是异体肝脏移植所面临的一个主要问题，按排斥反应出现的时间或严重程度，临床上分为超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应三种。按照攻击的细胞类型，病理上又可以分为细胞性排斥反应和体液免疫性排斥反应。超急性排斥反应是在指移植术前的病人体内已经预存针对供体的抗体，当肝脏接到病人体内开放血流后，和受体的血液一接触的时候，预存的抗体认为肝脏是抗原，发生康源抗体，激活了细胞内的凝血因子，从而结合的肝脏很快从小血管到大血管逐渐出现了血栓，供血停止以后，接入的器官颜色改变，然后功能丧失，直至脏器坏死。超急性排斥反应发生的时间很短，一般在接入手术开放血流以后1、2个小时之内出现，在肝脏移植中非常罕见。急性排斥反应一般在术后几天到几周之内出现，它的表现是病人发烧、乏力、转氨酶升高、胆红素的升高。它的诊断标准需要做病理检查，可以在显微镜下观察肝脏结构的改变。国际上急性排斥反应通过Banff评分，评价急性排斥反应的程度。急性排斥反应的治疗是使用激素加免疫抑制药物，一般都能逆转。慢性排斥反应一般在术后几个月或者是几年以后，它的损害过程是缓慢的，不易发现，目前病因不是很明确。主要表现是出现血管炎、血管纤维化、小动脉闭塞、脏器逐渐丧失功能等。现在还没有有效的治疗方法，一旦出现慢性排斥反应，多半的移植器官功能会丧失，需要再次移植。

肝包虫病是指肝上有包虫性占位，如果占位是由囊型包虫病引起，或由细粒棘球蚴引起，就是局限性的囊性占位，有完整的包膜。占位＞4cm时先选择手术切除，切除后再辅以肠虫清、吡喹酮等杀虫药物的长期治疗，即可达到较好的治疗效果。如果浸润范围较大，还可以选择半肝切除或肝移植，来挽救包虫引起的肝脏损伤，然后再辅以后期的药物治疗。如果肝上的包虫，是由于多房棘球绦虫，或泡型包虫病引起。这时由于是浸润性生长，所以很难通过手术切除干净，通常采用药物杀虫的治疗方案。但由于病灶范围大，杀虫效果不佳，所以需长期坚持进行杀虫治疗。目前就是手术与药物治疗相结合的方案，来治疗肝包虫病，同时也可以通过肝脏部分切除、半肝切除或肝脏移植等手术干预。

讲解医师：樊华  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科
肝移植技术现在已经很成熟，大概是从1999年-2000年开始，全国各地都在做，很多移植医生经过不断的临床实践，到现在为止，做肝脏移植手术将近有20年，经过这20年的积累，病人长期存活的概率越来越高，手术的成功率在各个中心，能接近95%、97%，几乎接近100%。当然，有一些术前特别重的病人，术后也有可能出现脏器功能不全或者是感染的因素，有可能致死，单纯手术技术应该来讲，现在已经很成功了。除此之外，最常见的一个问题，就是病人长期存活，一般大的移植中心，肝脏移植的5年生存率几乎达到70-80%，应该是很高的存活率了，10年生存率接近于70-80%，所以通俗的说，如果做肝移植，你活过5年就能活过10年，长期的生存率很稳定，而且效果也很好。不光是生存率的问题，病人的生活质量也很好，可以回归家庭，回归社会，做一些正常的家务，或者正常上班都没有问题。所以对于一些终末期肝病的人来讲，只有肝脏移植是有可能长期生存，不影响寿命的唯一选择。

目前专家认为，先天性胆道闭锁种疾病，最好手术年龄是出生后2个月以前。因为胆道闭锁出生后目前没有准确诊断手段，还要治疗观察。出生2个月内胆道闭锁患儿肝脏病变可疑，手术后如果胆汁排出通畅，胆汁淤积性肝硬可以回转。 如果时间再长，孩子肝脏发生淤胆性肝硬变，即使手术后肝硬变很难恢复。所以，手术后即使黄疸减退，肝脏功能也会越来越差，严重影响患儿生活质量及生命健康。孩子超过2个月后手术难度会增加，手术后需要肝移植者也会增加。

讲解医师：王笑梅  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心
肝移植作为一种先进的治疗方案，目前对于肝病起到了重大的作用，它的适应症主要是。第一、各种原因导致的终末期肝病，什么叫终末期肝病？就是肝脏衰竭到了最后各种功能不能代偿的阶段，包括各型的病毒性肝炎，比如乙肝、丙肝或者自身免疫性肝炎、酒精性的肝硬化、还有原发性胆汁性肝硬化等等，就是各种原因出现了肝脏的终末期表现，这种终末期肝病是肝移植的第一个适应症，这是一种慢性的肝损伤导致的肝功能终末期的衰竭。第二个适应症就是急性肝衰竭，就是各种病因导致患者出现急剧的肝脏的坏死，肝脏在近期内出现大面积的损伤，出现了肝衰竭，这种情况病人他的死亡率非常高，肝移植是一个非常好的适应症。第三就是肿瘤，肝癌尤其是早期肝癌，做肝移植手术是非常适合的，但是一旦出现了肿瘤的转移，这个时候它就不再是适应症了，所以肝癌作为适应症一定是要早期。第四个就是先天性的疾病，先天性的有各种代谢性疾病，比如铜代谢紊乱，叫肝豆状核变性，还有一些铁代谢紊乱，像血色病、糖原累积症这些代谢性的疾病，这些疾病病人很难自己痊愈，它的最终末的阶段也是适合用肝移植来治疗病人。