肝母细胞瘤

讲解医师：邓立力  （主任医师）
就职单位：哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤内科
一般来说，肝母细胞瘤的发生和母亲有一定关系。比如如果母亲在妊娠期间，受到各种外界不良因素的影响，像母亲孕期大量饮酒等情况，就可能会导致儿童发生肝母细胞瘤。而在妊娠期前，母亲如果长期口服避孕药或者应用一些促性腺激素，也会增加幼儿患有肝母细胞瘤的几率。\n肝母细胞瘤婴幼儿时期比较常见，肝脏原发性的恶性肿瘤，绝大多数发生在三岁以前，大多数是发生在一岁左右，男性患儿明显地多于女性患儿。大多数肝母细胞瘤较大，是单发性的肿瘤，多数发生在肝脏的右叶，可以使肝脏右叶发生变形和移位的情况。患儿常常表现为进行性加重的腹胀，发现右上腹肿块而就诊，或者因为患儿出现厌食、倦怠感和体重的减轻等恶性的表现，而到内科就诊。在体检的时候，发现腹部的无痛性肿块，肝母细胞瘤治疗最有效的办法，就是进行肝叶的切除手术。\n

肝母细胞瘤在儿童恶性肿瘤中预后较好，即有较大希望获得治愈，肿瘤的治愈一般是指长期缓解，一般随访5年不复发，后期复发机会较小，但并非绝对。肝母细胞瘤总体长期缓解率在70%-80%，部分类型较好的可达90%。 肝母细胞瘤为儿童肝脏恶性肿瘤中最常见的类型，和成人不同，成人肝脏肿瘤最常见的是肝癌。儿童也具有自身特点，相对成人而言，治愈率较高。根据国际上统计，肝母细胞瘤总体治愈率＞75%，也就是五年生存率可达75%以上。但具体的生存率与分期、病理类型有关，Ⅰ期、Ⅱ期属于较早期，存活率可达80%-90%。如果病理类型为胎儿型，生存率可达到将近100%，治愈率也非常高。但治愈率高并非意味着所有肝母细胞瘤预后都非常好，尤其发现时已经为Ⅳ期，生存率还是较低，目前可能仅有50%-60%的生存率。总体而言，肝母细胞瘤治愈率非常高，预后非常乐观，大部分患儿可以一直生存，基本可以正常生活、工作和学习。

儿童肝母细胞瘤对化疗比较敏感，但每个患儿的化疗方案需由医生根据肿瘤分期、临床危险度分级进行个体化制定。如果患者就诊时肿瘤体积较大或者有远处转移，不具备直接手术切除的可能性，则需要通过术前化疗缩小肿瘤体积，清除远处转移灶，从而为外科医生实施手术创造良好条件。目前为止，术前肝母细胞瘤化疗需要进行4个周期左右，然后根据肿瘤对化疗的不同反应调整疗程。如果术前化疗后患者具备手术条件，则需要及时进行手术切除。 手术完整切除肿瘤后，需要根据具体病理分型、肿瘤标志物变化情况进行术后正规化疗。在化疗期间，患儿可能会出现一系列化疗合并症，如脱发、恶心、呕吐，甚至骨髓抑制等，建议家长在日常护理当中注意观察，尽量配合医生、护士减轻化疗后的副作用。 总体而言，肝母细胞瘤对化疗较为敏感，不同的化疗方案配合手术可大幅度提高肝母细胞瘤治疗效果。

肝母细胞瘤现在强调多学科协作的综合治疗方案，首先需要外科医生和肿瘤内科医生紧密配合，评估患者的情况是否适合切除以及切除的时间。原则上如果瘤体比较局限，分期为Ⅰ期，可以直接手术，也可根据情况先做化疗。如果分期较晚或者侵犯周围重要的血管、瘤栓，直接手术风险较高，容易造成重大损伤，如造成血管、胆道损伤，此时可以先化疗再手术。化疗前建议先拿到病理，毕竟经验再多的医生也存在误诊的可能性，故先拿到病理再化疗相对比较可靠。 少数情况需要进行介入治疗，即将导丝通过腹股沟进入血管进行动脉栓塞、化疗。因为肿瘤动脉供血较多，可以局部处理，尤其对肿瘤破裂出血或穿刺造成的出血，介入治疗意义较大。如果已经到达Ⅳ期，肿瘤已经非常广泛，失去手术时机、无远处转移，只是肝脏广泛转移，也可考虑肝移植手术。 肝母细胞瘤初诊的儿童，一般经过全面评估，有手术指征的先手术，尽量切除干净再化疗。按照不同危险度给予分组治疗，定期评估疗效，必要时调整方案。只有极低危组肝母细胞瘤患儿无需化疗，密切随访即可，其它均需再化疗。 总之，肝母细胞瘤采取以手术、化疗为主的综合治疗，有时也可采用介入治疗、肝移植、射频消融、海扶刀等治疗手段。

肝母细胞瘤患儿被发现的时间与肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤生长速度、临床相关症状和体征出现时间，以及患儿家长平常对孩子的关注度有关。如果在出生后2-3年肝母细胞瘤才发生和生长，则和出生后1-2个月就已存在体积较大的肝母细胞瘤，二者发现的时间可能不同。 如果在胎儿期就已经形成肝母细胞瘤，出生之后最早于新生儿期，即28天之内即可被发现。另外，随着现在产前检查不断完善和推广，部分胎内已形成的先天性肝母细胞瘤患儿可在临产前的超声检查中被发现。

出生时便发现肝母细胞瘤的情况极为罕见，多数肝母细胞瘤患者，是在出生后，平均2岁左右发现，通常是在3岁以下发现该疾病，90%的患者在5岁以内发现该疾病。肝母细胞瘤的病因至今并不清楚，发病率较低，为1.5∶1000000-1.2∶1000000。大约有15%的患者与遗传综合征相关，如韦伯综合征、家族性腺瘤样息肉、胆汁淤积综合征，还有肾脏、肾上腺的先天畸形等。肝母细胞瘤的发病年龄大概在20个月，90%患者的起病年龄在5岁以下，也有少部分病例在5岁以上，但新生儿期发现该疾病的情况极为少见。肝母细胞瘤不容易鉴别，特别容易与新生儿的另一种血管瘤或血管内皮细胞瘤混淆。肝母细胞瘤可以通过穿刺检查取得病理，以明确新生儿期是否存在肝母细胞瘤、血管内皮细胞或血管瘤，必要时可能需要进行穿刺病理，但穿刺病理可能存在一定风险。

肝母细胞瘤诊断的准确率可达90%，误诊率相对较低，部分不典型病例可能存在误诊，需有经验医师团队进行诊治。肝母细胞瘤需与以下疾病进行鉴别，具体如下： 1、肝细胞癌：肝细胞癌以成人多见，儿童相对较少见，主要见于10-14岁年龄稍大的儿童。肝母细胞瘤在肝脏恶性肿瘤中所占比较低，尤其乙肝病毒携带者，需注意和肝母细胞瘤鉴别； 2、婴儿型肝脏血管内皮瘤：为儿童常见的肝脏良性肿瘤，以6个月以下的儿童多见，主要症状为腹部包块、腹部膨大，部分可能出现黄疸，包块较大时甚至可造成呼吸窘迫，可能与肝母细胞瘤造成混淆。通过CT平扫、CT增强，可发现血供、特点和肝母细胞瘤不同。此外，甲胎蛋白水平也不同； 3、肝脏生殖细胞肿瘤：肿瘤里含有卵黄囊成分，会导致甲胎蛋白升高，有可能造成误诊； 4、肝间叶错构瘤：属于良性肿瘤，完善CT、B超检查后可以明确； 5、转移瘤：即不属于肝脏原发的肿瘤，肝脏原发肿瘤一般单发，如果为多发小结节或其它包块，需考虑神经母细胞瘤、淋巴瘤、尤文氏肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤等其它肿瘤。 因此，肝母细胞瘤的确诊要求非常严谨，需根据症状、甲胎蛋白，结合B超、CT等一系列检查需仔细分析，排除其他疾病，最可靠是穿刺活检，拿到病理组织后才可确诊。

目前肝母细胞瘤5年生存率可以达到80%，如果肝母细胞瘤5年内未复发，通常95%以上的患者可以获得长期生存，目前治疗效果较好。肝母细胞瘤分为极低危、低危、中危和高危，90%-95%的极低危患者可以获得长期生存，晚期的肝母细胞瘤，如已经发生肺转移的患者，目前也可以有50%的生存机会。肝母细胞瘤的治疗主要包括术前新辅助化疗，即手术切除，以及术后化疗，通常可以通过外科良好的肝切除使切缘获得较好的手术效果，达到R0的切除。部分肝母细胞瘤是PRETEXT术前分为4期，如果经过化疗未改善，根据目前全世界范围内的报告，以及中国报告，如果满肝都是肿瘤，没有一叶正常肝可以保留的患者，可以通过肝移植手术获得长期生存。对于极低危的肝母细胞瘤患者而言，化疗的总体疗程缩小，用药强度下降，以及对于极低危的患者可以取得较好的治疗效果，达到95%的长期生存率，即使是Ⅳ期，如肺转移或者高危患者，经过术前的新辅助化疗、手术，以及术后的后续化疗，也可以达到接近50%的存活机会。另外随着外科的技术发展，部分不可切除的肝肿瘤患者，如有门静脉瘤栓、肝脏全部布满肿瘤的患者，经过化疗也无法好转，还可以通过肝移植的方式，可以同样取得相对较好的效果。通常通过化疗后，肝外没有病灶才可以进行肝移植手术。

原发性肝癌各种年龄段都可以发生。高发区患病年龄相对偏年轻，低发生率人群中大多数是老年患者，即低发生区人群年龄偏大，平均是55-62岁。 原发性肝癌对于儿童相对较罕见，发生在5-15岁区间。出生后不满一岁幼儿可以偶尔发现肝癌，但较为罕见。通常是从肝母细胞瘤胎儿期残留组织发生而来，与成人原发性肝癌类型不同。因此原发性肝癌好发年龄、地区不同，存在一定差异。

肝母细胞瘤经手术探查，临床分期如下： 1、Ⅰ期：肿瘤能够完整切除； 2、Ⅱ期：手术切除后边缘具有残留； 3、Ⅲ期：周围淋巴结出现转移； 4、Ⅳ期：肺内出现转移。 此外，肿瘤术前需进行化疗，化疗时也需进行分期，可根据CT及B超进行划分。一般肝脏分四部分，若肝母细胞瘤仅影响一部分为Ⅰ期；影响两部分为Ⅱ期；影响两部分以上为Ⅲ期；如果全部影响则为Ⅳ期。总之，分期数字越大，病情越严重。