肘管综合征

讲解医师：陈建海  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院创伤骨科
肘管综合征的手术治疗方法主要分为两大类，一类是微创的，就是用关节镜的方法，可能在肘关节上下切小口，把镜子放进去，做周围卡压韧带的松解，适合症状比较轻微的，比如只是出现手麻，时间不是很长，而且没有明显的肌肉萎缩，这种情况下可能适合微创的方法。但是，微创在神经周围做手术还是有风险的，所以总体来说，应该特别的慎重。还有一种方法就是开放手术的方法，这种方法手术操作比较简单，是在肘关节的内侧做一个大概7-10cm的切口，切开之后，它的皮下有皮神经要注意保护。尺神经在肘管的区域受到卡压的有三个常见的部位，一个是在肘关节的后方，一个是肘关节的上方，就是尺神经穿过内侧肌间隔的位置，还有尺神经穿过肘关节之后进入前臂的肌肉，进入到尺侧腕屈肌腱深浅头之间的位置。这三个位置都是容易产生卡压的位置，都要进行松解。所以一味追求小切口，有可能上下两个部位松解不彻底，导致神经手术后的缓解效果不明显。彻底松解之后，一般要把尺神经放到肘关节的前方，这样在屈伸肘的时候，不会对尺神经产生牵扯。而且放在前方之后，它的血管营养状况会比较好，有利于神经的恢复。

手臂麻木或疼痛，可能是手臂本身的问题，或者疼痛来自颈椎，因颈椎神经主管上肢，即手臂，具体病因需诊断清楚。例如神经的卡压，如果总是一个姿势，可能造成局部的麻木，最后医生诊断为腕管综合征、肘管综合征。 如为神经卡压，一般医生会用一些神经营养药或神经松解的办法；如为颈椎引起的麻木，如椎间盘突出压迫神经，严重者需解除椎间盘问题； 如为颈椎肿瘤、脊柱肿瘤或其他压迫造成，且时间较长或程度较重，需尽快找医生明确诊断，不要轻信推拿、手法等。在临床上经常遇到一些病人，因推拿或按摩不当造成颈椎损伤，有些情况相当严重，甚至瘫痪。

肘管综合征要想通过保守治疗自愈，需要经过以下治疗：1、减少肘关节弯曲：在睡觉时肘关节处于弯曲状态，后方尺神经受到牵扯，会加重肘管神经受到的压迫，导致手麻症状加重等情况，平时尽量让肘关节伸直；2、口服营养神经药物：比如甲钴胺，或者是肌肉注射腺苷钴胺，进行营养神经治疗，肌肉注射腺苷钴胺效果较好；3、电刺激治疗：可以在前臂肌肉和手部进行电刺激治疗，有助于神经功能恢复。如果经过以上保守治疗方法，没有明显的效果，通常说明不能自愈，尺神经受到压迫之后，容易出现手部内在肌肉萎缩，肌肉一旦出现萎缩很难恢复，而且会对手部精细活动产生影响。所以出现这些问题之后，应该尽早手术进行肘管松解，这样才能尽量保留更多的尺神经功能。手术之后手指麻木感缓解较慢，如果已经出现手部肌肉萎缩，恢复到正常也比较困难，手术的主要目的是保留残留的神经功能，避免神经功能进一步恶化。

肘管综合征患者通常需要3-6个月的时间恢复，部分患者恢复时间可能会缩短，也可能会延长。肘管综合征患者会有尺神经压迫，产生尺神经炎症、缺血、缺氧等，发生尺神经变性甚至坏死，尺神经支配的前臂内侧、环指、小指区域，会出现麻木、疼痛甚至肌肉萎缩，恢复时间主要与压迫时间、程度有关。如果病人压迫程度较轻，临床病史相对较短，经过积极手术治疗后，通常3个月左右可以逐渐恢复。如果病人压迫程度较重、病程较长，出现尺神经瘢痕甚至坏死，恢复时间会进一步延长，可能会达到6个月或更久，恢复期间患者需要配合短期制动、肘关节功能锻炼、肌肉力量训练等。肘关节是特殊关节，在功能锻炼过程中，要避免暴力康复，否则容易引起局部出血，导致骨化性肌炎，最终可能会引起肘关节僵硬等严重后果。

手指麻木的治疗要先看原因，不同的原因肯定治疗的方案是不一样的。如果是手指麻木，最常见的原因是腕管综合征或者肘管综合征，即卡压以后引起的。比如腕管长期写字的病人，或者长期用手的患者，容易引起腕管综合征或者肘管综合征。压迫神经以后，不管是压迫正中神经还是压迫尺神经，容易引起手指麻木。这种情况就要到骨科看，需做相关检查，通过体格检查判断是哪根神经分布出了问题，然后做肌电图判断是否是周围神经受损害。如果确定是腕管综合征或者肘管综合征，必要时可先用药物进行治疗，比如用营养神经的药甲钴胺，或者B12、普通B12、维生素B1、B6等。先用些营养神经的药物治疗，如果药物治疗效果不好，还可通过日常习惯的改变，如果效果不好，必要时进行松解手术来缓解。 手指麻木一种常见的症状，除了这个以外，还有其它原因。比如颈椎病、糖尿病的病人合并有周围神经病变、甲状腺功能引起的周围神经病变、B12缺乏引起的周围神经病变。或者是病人本身有周围血管炎，周围血管炎会引起周围神经缺血、神经损害造成麻木。除了营养代谢问题、中毒问题、缺血问题，还有其它的一些药物相关的很多原因都会引起手指发麻，这时不同的原因用的治疗是不一样的。首先去除原因，治疗原发病，比如糖尿病，首先控制血糖，在控制血糖的基础上用营养神经的药物。比如病人有血管炎，治疗血管炎的基础上用营养神经改善循环的药物。所以不同的原因、不同的疾病，治疗起来有所不同。治疗原发病的基础上加用营养神经药的治疗，再加上改善循环的治疗来解决手指麻的问题。

神经卡压综合征指神经受周围组织压迫引起疼痛，感觉运动障碍以及电生理学改变，常见表现如下： 1、神经走行出现卡压：上肢如臂丛部位卡压，可出现胸腔出口综合征；尺神经在肘管位置卡压，即会引起尺神经麻痹，引起肘管综合征。正中神经卡压，腕部卡压可形象比喻为鼠标手； 2、全身各部位神经卡压：中枢神经系统椎管压迫、腱鞘囊肿、神经纤维瘤，引起神经慢性炎症改变。椎管外面骨疣、骨损伤、韧带损伤，也可引起卡压。全身系统疾病会引起周围神经卡压，比较常见糖尿病、类风湿性关节病、妊娠等。 临床上神经卡压最常见腕管综合征，即手使用鼠标时压迫，又称尺管综合征，即腕部神经尺神经受压。此外，下肢神经卡压，如股外侧皮神经卡压综合征、腓神经卡压综合征，以及足部，即跗管综合征。所以，周围神经卡压主要是神经通路被周围组织压迫，引起一些功能障碍。

手指没有力量，并不是疾病的前兆，具体原因如下： 1、无菌性炎症：由于手指骨关节炎或手部的狭窄性腱鞘炎，导致患者在屈伸活动时，容易表现为力量较差。患者可采取热敷等理疗方法，通过热效应促进局部血液循环，改善手部无力症状。每天晚上用40℃左右的温热水浸泡双手15分钟，促进局部血液循环，改善手部血流，也可适当口服非甾体类抗炎药，以降低关节炎症，保护关节软骨； 2、神经损伤：支配手部肌肉的神经遭到损伤，由于神经嵌压，如颈椎病或腕管综合征、肘管综合征等，使手部的正中神经或尺神经出现功能异常，造成手无力。患者可以口服营养神经药物，如甲钴胺、腺苷钴胺等，同时采取合适的理疗方法，促进局部神经功能的恢复，使手部无力的症状逐渐得到缓解。如果症状仍然不能缓解，应考虑其他系统疾病，如神经内科疾病，需要到医院做进一步检查。

肘关节过伸和外翻属于两种问题，其中，肘关节过伸在正常人群中较为常见，包括部分年轻女性或体型颀长的男性，但若没有出现关节不稳定等明显症状，则无需进行治疗。而部分肘外翻属于先天性，但较多肘外翻则是由骨折导致的，包括儿童期较为常见的肱骨踝上骨折等，均可能在未来产生外翻倾向。通常情况下，正常肘部携带角可在10-15度之间，轻度肘外翻无需治疗；当携带角超过30度，建议进行治疗，避免肘关节结构变化或牵拉尺神经导致肘管综合征。

右臂发麻具体原因如下： 1、支配右臂的神经是从颈椎发出，若颈椎神经受到椎间盘突出或者肿瘤压迫，反映到支配区右臂可产生麻木症状，临床比较常见； 2、神经卡压常见于右前臂内侧麻木，肘管综合征患者尺神经通过肘管时由于各种原因的压迫或者增生，可导致尺神经支配区右前臂内侧麻木。

肘管综合征手术一般分为以下四种方式： 1、单纯的肘管切开减压术：将肘管打开，把神经从肘管压迫的部位解放出来，使肘管周围空间得到充分释放，这是最简单也是最早开展的一种术式，但该术式的缺点是减压不彻底，针对部分疾病是禁忌； 2、肱骨内髁切除术：将肱骨内髁切除，用肌肉重新覆盖，增大肘管的容积，不做相应的肌肉切开，缺点是局部骨质切除以后会有出血，没有充分对肘管进行减压； 3、神经钳制术：将神经从肘管之中分离出来，放到肌肉下做新的肌肉和筋膜的管道，使神经从新的管道通过，就避免以骨性、机械性的管道对神经压迫，前提是一定要注意压迫的神经伴行血管保留，这样会提高手术效果。 4、神经外膜松解：在四倍甚至十倍的显微镜下，对增厚的神经外膜进行松解，改善局部压迫，特别对已经发生变性的神经组织，效果尤为明显。