结肠癌

结肠癌的筛查和诊断金标准为进行结肠镜检查，发现肿瘤后于结肠镜下取样本进行病理学活检检查。诊断结肠癌的其他检查包括粪便DNA检查、septin9等血液检查，其阳性率与特异性率均低于结肠镜检查，因此均无法作为结肠癌诊断的金标准，仅为早期检查手段。未来科技发展可能产生新型诊断技术，但目前结肠镜检查为结肠癌诊断的金标准。

引起腹部右侧按压痛的原因通常与按压部位相关，主要原因如下：1、上腹部右侧：要考虑是胃十二指肠病变，如胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌、十二指肠癌，会有右侧上腹部按压痛。除胃十二指肠病变外，右上腹还有胆道结构，胆囊如果有病变，如胆囊结石、胆囊炎，或肝脏有病变，如肝癌、肝内胆管结石，还有胆道、胆总管中有结石、肿瘤，右上腹也会有按压痛；2、中腹部右侧：此处有胰头结构，如果胰头有肿瘤，也会有按压痛。再往下为右侧结肠，如果右侧结肠、肝区、右半结肠和升结肠有病变，如右半结肠癌、溃疡性结肠炎，也会有按压痛；3、下腹部右侧：常见于阑尾炎等阑尾病变，会有按压痛。除肠道病变外，右侧的输尿管、肾脏有病变时，也会有按压痛。如果女性右侧的卵巢和右侧输卵管有炎症、肿瘤时，也会有按压痛。导致右侧腹部按压痛的疾病较多，具体要看按压痛的部位，根据不同部位去看不同医生，进行相关的检查和治疗。

讲解医师：张成海  （副主任医师）
就职单位：北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心四病区
Ⅱ期结肠癌根治术后，患者是否需要做化疗，要根据具体的情况，一部分需要做化疗，另一部分不用做化疗，主要考虑两个方面，如下：一、有没有高危因素，比如有没有神经侵犯或脉管癌栓，是不是低分化，术前有没有梗阻或者穿孔；二、淋巴结清扫数目不足12枚。如果有这些高危因素，建议要做术后的辅助化疗，但同时要结合患者的微卫星状态。如果微卫星高不稳定，不需要做化疗，定期复查就可以。\n如果微卫星稳定，对于T3N0M0这类患者可以做单药口服化疗，也可以做联合化疗，奥沙利铂联合卡培他滨四个周期就可以。对于T4N0M0，也就是Ⅱb期，这个分期不管有没有高危因素，都建议术后辅助化疗。化疗的方案是单药口服卡培他滨6-8个周期，或者静脉奥沙利铂联合口服卡培他滨四个周期。当然要结合微卫星状态，如果微卫星高不稳定，这部分患者也可以不做化疗，定期复查就可以。

结肠癌和直肠癌统称为大肠癌，但两者既有相同也有不同。从肛门往上大约15cm的远端大肠发生的癌症称为直肠癌，再往近端大肠发生的癌都称为结肠癌。直肠癌可以从肛门指检触及，结肠癌有时可以从腹部摸到，两者均可通过肠镜检查确诊。结肠癌和直肠癌生物特性是单一类型癌，因此化疗方案基本一致。直肠癌术前术后放疗、化疗科提高疗效，结肠癌基本不进行放疗，术前化疗比例较直肠癌低。 直肠癌发生肺转移几率大于结肠癌，结肠癌一般只需要做CT检查，直肠癌常需要通过磁共振，精确判断位置和浸润深度。结肠癌手术几乎不需要永久性造口，但直肠癌如果位置靠近肛门，可能切除肛门并永久性造口，直肠癌做临时性保护性回肠造口的比例远高于结肠癌。结肠癌手术空间大，直肠癌手术空间小，低位直肠癌手术难度大于结肠癌，结肠癌手术切除范围大，可以切除较多肠管，局部复发率降低。直肠癌远端切除范围受肛门限制，容易切缘不够远，因此局部复发率较高。

结肠癌手术病变位置不同，手术切除范围不同，术后肛门下坠感原因如下： 1、如果为较低的乙状结肠，做完手术之后进行结肠和直肠吻合，对肠道有牵拉，则会出现下坠感； 2、做完手术后术区会有渗液、渗血存留在盆腔底部，则会刺激直肠，表现为肛门下坠感、存在便意。 术前都会对患者进行肠道准备，并不是真正的肠管里有便而产生的便意，所以患者如果排便排不出来，不应因为有便意去频繁排便。因为排便过程会下蹲，时间长后会造成肛周或者直肠肠管压迫，造成水肿，反而不利于恢复。如果患者症状明显，术区引流出现问题，需要及时做彩超、CT，检查腹腔有无出血、炎症、感染，再根据病因进一步治疗。如果为单纯的生理性改变，或者术后恢复过程中存在少量积液，可以进行观察，会逐渐恢复。

结肠癌常见转移部位是骶骨和骨盆，一般是肿瘤穿过结肠表面浆膜，直接侵犯骨骼形成转移灶，通过局部血液循环转移到附近骨骼，骶骨离结肠近。因此结肠癌较容易转移的是骶骨，另外是髂骨、腰椎等。结肠癌是发生在结肠上的恶性肿瘤，发病较隐匿，初期无任何症状，到一定时期会出现大便异常，如大便性状改变、大便排便习惯改变、便潜血。如果治疗不及时，会出现骨转移。结肠癌患者要定期进行骨扫描，检查骨骼情况，当腰椎、骨盆、骶骨等部位出现异常转移灶后，要及时明确病变性质，进行相应治疗。结肠癌发生骨转移以后可能没有症状，骨扫描会表现为局部骨代谢密度增高，此时要进一步检查，如骨骼增强CT、骨骼核磁共振，了解病变特点，并对病灶部位进行病理学分析。穿刺活检是常见确定骨转移癌的诊断方法，因此结肠癌患者出现骨骼异常以后，要进行全面检查，必要时穿刺活检，及早明确诊断，进行相应治疗，避免出现严重并发症。

核磁共振可以检查肠胃，但是不具有优势，一般情况下不会首选磁共振进行胃肠道检查，会选择胃肠道造影、胃镜甚至CT。胃肠道为空腔脏器，和气球一样，气球在吹起来和不吹起来时相差很大，没吹时候有一定厚度，吹起来以后就会变薄。而核磁共振判断肿瘤，尤其是空腔脏器的肿瘤需要根据厚度进行判断，充盈状态不同，厚度会有区别。 当然，在明确分期肿瘤分期时可以进行核磁共振检查，比如胃癌、结肠癌，可以明确浸润深度，有没有淋巴结转移，有没有远处脏器转移，比如肝脏转移，可以选择合适的治疗手段，比如需要外科手术、放疗还是化疗。对于直肠癌的分期，核磁共振是首选检查，因为直肠位置比较固定。 核磁共振的劣势是在于肠壁和胃壁厚度受充盈状态影响，另外，胃肠蠕动会影响检查效果，可以使用抑制平滑肌蠕动的药物，成像质量可以非常高。核磁共振在直肠癌TNM分期时，尤其是外科手术之前是首选检查方法。

腹泻病因复杂，特别是慢性腹泻，病程在6-8周以上，表现为脂肪泻、水样泻、炎症性腹泻，反复腹泻病因具体如下： 1、感染性疾病较多见，常见细菌感染、慢性痢疾、寄生虫、结核、真菌感染等； 2、非感染性炎症性肠病，炎症性肠病临床为克罗恩病、溃疡性结肠炎、放射性肠炎、缺血性肠病、尿毒症性肠炎等； 3、结肠癌、结肠腺瘤、淋巴瘤、神经内分泌瘤等肿瘤均可引起腹泻； 4、小肠吸收不良，原发性小肠吸收不良包括热带口炎性腹泻、成人乳糜泻，继发性吸收不良包括消化酶不足、胆汁排出不足、肠道手术导致小肠吸收面积减少； 5、其它原因，如小肠特殊疾病，使用胃肠道动力药或养颜排毒类药物。

临床上，结肠癌手术以后肠瘘的发生并不是特别多，但肠瘘一旦发生，则症状比较严重。肠瘘发生的原因主要为患者在术前存在梗阻，如乙状结肠处存在肿瘤，大量粪便聚集在该处，手术时医生将粪便清除干净，然后对肠道进行吻合，此时会发现肠道被胀得很大，而远端的肠道非常细，二者吻合时可能出现异常，导致吻合口瘘。 根据临床经验，以前通常选择先不进行Ⅰ期吻合，而先在该处进行造瘘和转流。最近5-6年多选择结肠远端吻合和近端吻合，吻合以后再进行肠道休息、滴注生长抑素、留置常规导管，这样以后大多患者不会发生肠瘘，相对就获得了比较好的效果。

乙状结肠进行腹腔镜手术所需时间会根据部位不同有所区别，具体如下： 1、当在乙状结肠正中时，进行乙状结肠癌根治术，手术时间2-3个小时不等； 2、在直肠上段，乙状结肠与直肠交界处部位，通常会进行乙状结肠与直肠上段部分切除，手术时间在2-3个小时； 3、在高位乙状结肠，即降结肠与乙状结肠交界。这部分病变需进行左半结肠切除，连同一部分降结肠与乙状结肠切除，进行左半结肠接触范围有所不同，手术时间在2-3小时。