童红卫

目前肺癌治疗为根据肿瘤分期决定，肺癌在临床上分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。患者就诊科室如下： 1、Ⅰ期或者Ⅱ期相对较早期的肺癌患者，需通过胸外科进行手术切除。早期肿块小，但是心肺功能差，或者无法耐受手术的患者，或者有些患者不愿意手术，少数早期患者可以行立体定向放疗，比如SBRT或者射频消融等； 2、晚期患者，比如Ⅳ期患者已经有远处转移，没有手术机会，患者需采用内科药物治疗，需选择肿瘤内科、呼吸科，根据基因测定结果，免疫监测结果进行药物治疗，这时与胸外科关系较小； 3、Ⅲ期患者，经过积极处理可以有手术机会，有些处理好以后可开刀，或者不开刀。医院会组织多学科团队，以胸外科、肿瘤科、影像科、呼吸科、病理科等，共同商讨决定对患者合适的治疗方案。有些Ⅲ期肺癌可以先行手术切除，术后辅助治疗。有的Ⅲ期患者可以先行辅助治疗，比如免疫、化疗、放疗，肿瘤降期以后行手术切除。少数无法切除的患者经讨论以后，以内科药物治疗为主。

临床上胸腺瘤通过Masaoka分期，Masaoka分期是根据患者有无肿瘤包膜侵犯、远处转移，分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，不同分期的复发概率、5年生存率完全不同。具体如下： 1、Ⅰ期胸腺瘤，5年生存率在94%-100%，这类患者预后好； 2、Ⅱ期胸腺瘤，5年生存率在80%-95%； 3、Ⅲ期胸腺瘤治疗效果差，5年生存率只有56%-69%； 4、Ⅳ期胸腺瘤预后差，5年生存率只有11%-50%。胸腺瘤复发与否，关键因素在于肿瘤有没有包膜，有完整性包膜的胸腺瘤与周围脏器没有粘连，只要单纯外科手术切除，85%-90%的患者都可以治愈，术后复发概率低。侵犯周围软组织肺，或者大血管侵犯、心包侵犯，患者术后没有给予辅助放化疗，术后容易复发，小的胸腺瘤包膜完整也有复发风险。完整切除后的胸腺瘤，复发概率在10%-30%，复发时间从术后数年到数十年不等，平均复发时间为5年。患者术后辅助放化疗可以减少复发概率，研究推荐有复发的患者可以再次手术。再次手术治疗复发性胸腺瘤，少数患者预后可以取得较好疗效。且放化疗、靶向治疗、免疫治疗，也可以作为胸腺瘤复发以后的一种治疗手段。

胸腺瘤为发生在胸腺的肿瘤，胸腺多数位于前上纵隔。比如靠前面，相当于肺中前上方，在前上纵隔位置。胸腺瘤好发年龄在30-50岁，20岁以下罕见，男性发病率高于女性。胸腺瘤的原因目前不明确，遗传因素、环境污染，或者酒精、烟草、电离辐射等与胸腺瘤发病有一定相关性。 多数胸腺瘤生长速度缓慢，早期多无临床症状。患者多在体检时发现，肿瘤较大时患者会出现胸部钝痛，胸闷等症状。肿瘤浸润性生长到周围脏器，会出现明显胸痛，声音嘶哑也可以发生远处转移。少数胸腺瘤患者同时会伴有重症肌无力，纯红再障等免疫系统疾病，多数胸腺瘤经手术切除可以获得较好的治疗效果。 研究发现，胸腺瘤存在恶性倾向，可以发生局部侵犯或者远处转移，术后会复发，有些胸腺瘤术后需要接受放疗或者化疗等治疗。正因为胸腺瘤的原因不明确，有高危因素人群，患者体检时有必要做胸部CT筛查。拍胸片时胸部前面的胸骨刚好挡住胸腺，不容易发现，做胸部CT可以早期发现胸腺瘤。

通常食管癌不会导致咽喉发炎，咽喉发炎可以分为急性咽喉炎和慢性咽喉炎。具体如下： 1、急性咽喉炎为细菌、病毒感染，导致喉咙疼痛咳嗽症状； 2、慢性咽炎为急性咽炎反复发作，没有规范治疗转变为慢性。但是也有局部因素，比如扁桃体肿大反复刺激，导致慢性咽喉炎。食管癌患者有吞咽异物感，典型的为进行性吞咽困难。有时患者无法下咽干饭，一段时间后无法进食半流质食物，但是患者都以吞咽困难为主，不会导致咽喉炎。有些食管癌发展到晚期，肿瘤完全堵住食管管腔，流质甚至口水都无法通过食管腔，液体就会积聚在肿瘤上方的食管腔里。这时患者会出现呕吐，食管内食物反流呕吐刺激到咽喉部，会出现类似咽喉发炎症状。总之，食管癌不会直接导致咽喉发炎。

肺癌的典型症状为咳嗽，患者伴有痰中带血。随着胸部CT检查在体检中的普遍采用，临床中常发现少数肺部小结节为肺癌。小结节在体检发现，患者没有任何症状。近10年因为咳嗽、咯血等典型症状出现肺癌的比例有所下降，早期体检发现肺癌没有任何症状。具体如下： 1、随着肺癌疾病进展，肺癌肿块侵犯支气管或者气管，这时会出现刺激性咳嗽、咯血等症状； 2、随着肿瘤进一步发展，胸壁壁层胸膜会受到侵犯，这时就会引起胸痛，出现胸痛症状； 3、有些患者肿瘤阻塞支气管，支气管堵塞导致肺炎和肺不张，这时患者会发热； 4、有些晚期肿瘤患者为外侵或者转移，出现特殊症状，比如侵犯淋巴结，导致喉返神经损伤出现声音嘶哑。侵犯交感神经，会出现霍纳氏综合征等；有时患者脑转移瘤，出现头颅症状，恶心、呕吐、头痛，患者需要就诊于脑外科或者神经科。少数肺癌患者会出现与肺癌无关的症状，比如其它部位关节疼痛等，患者需要就诊于骨科或者风湿免疫科等。

肺良性肿瘤在肺部的肿瘤中少见，临床常见错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、血管瘤等。肺的良性肿瘤生长缓慢，包膜完整，通常没有特殊症状，常在体检时发现。影像学上胸片和CT上都表现为圆形、边缘光滑，或者椭圆形的肿块边缘光滑。肺良性肿瘤手术切除，或者有些小的肿瘤不用处理，随访即可，患者预后良好。 肺癌为最常见的恶性肿瘤。肺癌生长速度快、边界不清，与良性肿瘤有较大区别。CT上显示肿块呈毛刺状分叶状，有胸膜牵拉胸膜凹陷。手术治疗以后，恶性肿瘤容易复发容易转移，晚期肺癌治疗效果不佳。有的患者在体检时发现，早期肺癌经过及时规范治疗，可以取得较好疗效。

肺癌有临床诊断，还有病理确诊。目前确诊肺癌的金标准为病理诊断，即病理科医生在显微镜下看到肺癌癌细胞，病理诊断相当于法院终审判决。临床医生要考虑通过什么样的途径拿到病理标本，常用方法有手术切除，比如肿瘤切下做病理切片是最佳、最准确的方法。具体如下： 1、中央型肺癌，可以通过气管镜从鼻子进入纤支镜，通过气管深入到肿瘤部位进行活检； 2、靠近周边的肿瘤，出现胸腔积液侵犯胸膜，这时可以通过胸腔穿刺，找到胸水里的脱落细胞； 3、患者在肺周边的肿块与胸壁贴住，没有病理，手术或者下一步治疗较困难，这时可以通过穿刺活检。 因此，医生可以通过各种途径，如手术、纤支镜、穿刺活检，或者根据痰液里的脱落细胞明确诊断。这时只有在病理学上找到癌细胞才是肺癌的确诊方法。

食管癌手术为胸外科大手术，需要切除食管。食管从颈部、胸部到腹部，有较长路径，这一段食管都要切除。除食管切除之外，还要进行消化道重建，通常用腹部胃代替食管，腹腔胃拉到颈部做吻合，解决消化道重建问题。因此整个手术耗时较长，对人体损伤大，术后患者需要较长时间恢复。患者在恢复过程中可能出现各种并发症，因此患者手术以后的护理较重要，具体如下： 1、呼吸道管理，比如加强雾化、加强排痰、加强咳嗽，减少肺部感染； 2、消化道食管切除后，胃拉到颈部，很患者吃下去的东西容易反上来，易误吸食物到气管里，导致吸入性肺炎。建议患者术后长期半卧位，而且要缩小胃，即做管状胃，让胃缩小，少吃多餐，每次吃的数量少，饭后胸腔的胃要缩小，减少胃食管反流。食管癌有较多并发症，比如术后吻合口瘘、肺部感染。总之，食管癌恢复时间长，手术时间长，手术创伤大，患者会出现较多并发症。

食管癌容易出现淋巴结转移或者远处波散，食管癌伴淋巴结转移在分期上已经不属于早期食管癌范畴。患者需要再明确是晚期还是局部晚期或者中期，根据患者有没有远处转移来决定下一步的治疗方案。具体如下： 1、如果术前检查没有远处转移，患者可以手术治疗，切除食管，用胃做代食管。患者已经有淋巴结转移，术后需要辅助放化疗。少数患者不能直接手术，可以通过术前新辅助治疗，放疗、化疗，单独或者联合治疗； 2、免疫治疗，中国食管癌多数为鳞状细胞癌，鳞癌对于免疫治疗有较好的反应效果。因此患者经过新辅助治疗，如果肿瘤缩小，术前再拍CT，发现肿瘤缩小能切除，少数患者可以再次手术，术后患者需要在后续进行辅助治疗； 3、如果患者食管癌伴淋巴结转移，除淋巴结转移，还有其它部位的远处血行转移，这时患者不适合手术，需要通过内科保守放疗、化疗、免疫治疗。有时患者可以采用中医中药治疗，最佳的为支持治疗，减轻患者痛苦、延长患者生命。

早期肺癌和胸膜增厚没有直接关系，胸膜增厚为胸膜间皮细胞增生产生纤维化。比如肺表面有脏层胸膜，脏层胸膜外面有壁层胸膜，这两层胸膜之间有胸膜腔，在胸膜受到炎症刺激，肺炎、胸膜炎、肺结核、外伤或者手术以后，胸膜就可以发生炎症，导致胸膜增厚。 有些肺癌原发于胸膜，比如胸膜间皮瘤会导致胸膜增厚。肺癌早期肿瘤长在肺里，与胸膜有距离，因此不会出现胸膜增厚。随着肿瘤生长，侵犯到肺表面的胸膜，会出现局部胸膜增厚。有些肺部肿瘤晚期会出现胸腔积液，即癌性胸水，这时胸腔有积液，胸膜增厚，胸腔有癌细胞转移，这时胸膜增厚为一种肺癌晚期表现。