程涛

椎管肿瘤的分类具体如下： 1、根据肿瘤和脊柱水平部位关系，椎管肿瘤可以分为颈段、胸段、腰段和骶尾部肿瘤； 2、根据肿瘤的性质和组织学来源，可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤主要有神经鞘瘤、脊膜瘤、海绵状血管瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、脂肪瘤等，恶性肿瘤主要有星形细胞瘤、室管膜瘤以及转移性肿瘤； 3、根据肿瘤和硬脊膜的关系，分为硬脊膜外肿瘤、硬脊膜内肿瘤。硬脊膜内肿瘤又分为髓内肿瘤和髓外肿瘤，髓内肿瘤主要是以神经胶质瘤占到10%，组织学类型带着有室管膜瘤，来自脊髓中央管表面的室管膜细胞，质地较硬，常有明显分界。星形细胞瘤，虽然恶性程度较低，但往往呈浸润性生长，脊髓组织没有明显分界、界限不清楚。神经胶质母细胞瘤较少见，但是恶性程度高，浸润性生长。髓外肿瘤常占到椎管肿瘤65%，大多数都是良性，手术切除效果较良好，常见有神经鞘瘤，占到椎管内肿瘤的44%。脊膜瘤也较多见，生长在脊膜内侧，占12%，多见于中年人。

椎管内肿瘤手术步骤，椎管肿瘤手术体位一般采用俯卧位或者侧卧位，侧卧时患者稍微俯点、前倾，肿瘤可见于脊柱任何节段和腰骶部，以胸段最常见。可以发生在任何年龄，以20-40岁之间的成年人占多数，按解剖部位分为硬脊膜外，髓外、硬膜内、髓内、三叉内，根据其病理可以分为神经纤维瘤、脊膜瘤、胶质瘤。这三种较常见，椎管内肿瘤良性较多，唯一有效的治疗方法是手术切除，大约3/4可以手术。通过手术切除治愈，手术步骤是一般后正中切口，然后做椎板减压，因为神经外科做相对较精细。具体步骤如下： 1、首先用X光机定位或者导航定位、确定肿瘤位置，然后根据位置设计切口，设计切口之后切开皮肤皮下棘上韧带，然后沿着棘突剥离肌肉；用高速磨钻把椎板切下，切下之后就可显露硬脊膜外肿瘤；如果显露硬脊膜下的肿瘤，需要纵行切开硬脊膜，切除髓内肿瘤还要延后正中沟切开脊髓； 2、切除肿瘤，在显微镜下精细切除肿瘤，切除肿瘤之后要把硬脊膜严密缝合，然后椎板用钛板、钛钉复位，保持脊柱的完整性，维持其脊柱的稳定性，关闭伤口手术就结束。

如果确诊为髓内肿瘤，首先应根据影像学、病史判断肿瘤性质。如果是恶性肿瘤，如星形细胞瘤、室管膜瘤，常需要手术治疗，因为随着时间延长，肿瘤长大之后对脊髓的压迫，使肿瘤与脊髓边界更难分离，手术更困难，术后出现并发症的风险更大。因此需要早期手术治疗，根据术后病理结果辅助放疗、化疗。 髓内肿瘤部分是良性肿瘤，长的缓慢，如果出血症状不明显，这时进行手术治疗，可能会出现肢体麻木、疼痛，以及新的神经功能缺失症状。如果不做手术，短期内也不会有较大风险，这时部分患者可以观察。如果良性肿瘤患者做了手术，术后出现神经功能损害，比如肢体无力、麻木，可以辅助针灸、理疗、按摩治疗，也可以用神经营养药物辅助治疗。

神经鞘瘤是椎管内肿瘤第一大类肿瘤，发病率最高，常需要手术治疗，手术风险具体如下： 1、通常选择全身麻醉，所以有麻醉风险，即麻药过敏； 2、脊髓神经根损伤风险，术后患者会出现肢体肌力下降，肢体疼痛、麻木、大小便功能障碍； 3、术中、术后出血，特别是术后出血，形成硬脊膜外的血肿，如果血肿较大压迫脊髓，就需要再做手术清除血肿； 4、感染风险，因为切开硬脊膜之后椎管和颅脑相通，有颅内感染风险、手术部位感染风险，如果患者年龄较大，卧床情况下容易出现肺部感染。虽然部分患者做到全切，但肿瘤还有复发的风险，或者在没有切干净的情况下也会有复发风险； 5、脑脊液漏风险，把硬脊膜切开之后，硬脊膜术后靠针线缝回去，完整、严密的缝合，但是有时针眼会有漏水情况，即脑脊液漏。

腰椎管狭窄最典型的表现是间歇性跛行。间歇性跛行是患者行走很短一段距离，比如100米或者几十米就出现臀部下肢疼痛、麻木，需要停下来休息。休息一会儿之后就感觉疼痛、麻木感明显好转，可以接着再走一会，再走一会之后又出现疼痛、麻木又需要停下来，所以叫做间歇性跛行。 有些严重的患者会出现大小便功能障碍，对于腰椎管狭窄，多数是因为腰椎间盘突出，后纵韧带肥厚或者黄韧带肥厚，或者是骨质增生。导致椎管狭窄，然后压迫神经出现症状，如果通过影像学通过临床症状确诊，患者又没有严重的心肺功能障碍。这时可以通过手术方式来减压，传统手术需要椎板切除、减压、固定、融合，手术创伤大、并发症较多，费用也较高，患者恢复时间较长、需要长期卧床。现在应用显微技术，做微创减压，创伤较小并发症少、费用低，患者痛苦小第二天就能下地活动。而且近几年微创通道技术发展迅速，通过微创通道技术，只要单侧开小口，就可以做到双侧减压。

椎管肿瘤术后护理具体如下： 1、患者需要平卧六小时，清醒后可以适当进流质饮食，主要是给予高蛋白、高热量、高维生素和粗纤维饮食，便于肠道蠕动或保持大便通畅； 2、患者生活自理能力下降期间，还应做好生活护理，观察有无其它并发症，比手术前还重的症状； 3、如果是高颈段手术，通常采取半卧位，胸段脊髓手术采取侧卧位，腰骶部手术采取俯卧位，伤口上加压沙袋，减少出血，术后翻身时要保持脊柱水平位，不要扭曲脊柱； 4、搬动患者时要保持脊柱水平位，尤其是高颈位手术，必须用围领固定之后才能搬动，应该留意搬动时颈部不能过伸、过屈，以免加重脊髓损伤，导致严重后果； 5、术后24小时要注意观察患者肢体活动，每两个小时观察一次，及早发现有无硬膜外血肿，观察肢体肌力、肛周皮肤感觉有无变异，马尾区手术容易出现大便干结，必要时要灌肠处理。

椎管肿瘤检查方法如下： 1、做腰椎穿刺和脑脊液检查，脑脊液动力学检查可以知道椎管是否通畅，做脑脊液化验看蛋白含量了解肿瘤性质，因为蛋白含量如果明显增高而细胞素不高，是提示髓外肿瘤的重要依据； 2、X线平片检查，因为30%-40%的患者椎管肿瘤可以有骨质改变，在常规脊柱正侧位片或者斜位片上可以有椎间孔扩大或破坏，椎管扩大主要表现为椎弓根间距增宽、椎体以及附件骨质改变，也有椎体骨质缺损、椎弓根破坏情况。另外还有肿瘤会出现椎管内钙化，偶尔可见到少数脊膜瘤、畸胎瘤和血管母细胞瘤； 3、出现椎旁软组织阴影，CT检查有敏感的密度分辨率，能清晰显示脊髓、神经根组织结构，也能显示肿瘤软组织影，帮助椎管肿瘤诊断； 4、最重要的诊断是磁共振检查，磁共振检查对软组织分辨率较高，会通过三维图像显示肿瘤组织与正常组织界限，以及肿瘤部位、大小、范围，并能把肿瘤直接勾画出来，显示在纵向、横向扩展情况以及周围组织结构关系，特别是增强磁共振对肿瘤的定性诊断较重要。

脊髓型颈椎病是因为椎管狭窄出现脊髓受压、脊髓变性，通过手术减压来解除脊髓压迫。手术减压之后部分患者会出现脊髓水肿，可能因为手术过程中损伤脊髓，器械压迫到脊髓或者脊髓血供受到影响。一旦出现脊髓水肿，可以通过激素和甘露醇等脱水药物治疗，治疗之后通常可以缓解。 如果影像学提示脊髓有严重水肿，椎管还不够开阔，脊髓还有受压，这时需要手术再次减压来达到解除椎管对于脊髓的压迫，辅助激素、脱水药物减轻术后脊髓水肿。

吸烟会引起股骨头坏死，近年来股骨头坏死的发病率逐渐增高，严重影响患者的生活和工作。所以在股骨头坏死的治疗过程中，患者需要戒烟。目前研究已经明确香烟中含有1400多种成分，吸烟时产生的烟雾会产生40多种有害物质，还有10多种会导致癌症发展的物质，对人体危害非常大。吸烟时常见的危害物质包括尼古丁、一氧化碳、焦油以及其它金属化合物，随着医学研究发现，香烟中大量的一氧化碳会同血液中血红蛋白结合，严重削弱红细胞的携氧能力。所以吸烟会导致血液凝结加快，血管发生收缩，血流出现缓慢，容易形成血栓。而体内如果一旦蓄积大量的尼古丁和铅，则会使体内的血液循环进一步损坏，骨结构也会被破坏，从而加速股骨头坏死。

神经鞘瘤特别是下胸段或者腰段神经鞘瘤也较多见，有些患者做了神经鞘瘤手术之后出现腿疼，可能是手术过程中损伤到相应的神经根或者术后出血，或者骨质压迫神经根引起。如果术后出现腿疼，处理如下： 1、做核磁了解有没有神经根受压，做磁共振了解其影像学情况，然后结合腿疼是哪根神经根支配，然后相应的节段有没有卡压情况；如果有，这时要尽快手术解除压迫； 2、如果是血肿压迫，要手术清除血肿； 3、如果是椎板复位过程中椎板有移位压迫神经根，这时要重新固定，然后解除压迫； 4、如果没有压迫出现腿痛，这时就需要神经营养类药物，然后针灸、理疗治疗。