眼底病

增殖性糖尿病视网膜病变，是目前最常见的一种眼底疾病。随着人民的生活水平提高和改善，糖尿病的发病率也是越来越高，糖尿病视网膜病变的发生也在越来越多。所谓的增殖性，就是血管的增生性改变，因为当糖尿病发生时，高血糖可以对视网膜的血管造成损害，造成组织的缺血、缺氧。组织缺血、缺氧以后，处于代偿作用，长出新生血管供血，进而会出现增殖的改变。新生血管增长以后一些结缔组织也会随着生长，会出现增殖性的糖尿病视网膜病变。 此种病变总体来讲，如果是还没有出现新生血管，只有眼底病的出血、渗出、水肿等称为非增殖期。如果出现了新生血管以后就称为增殖期。从临床上讲，严格的分为几期，一旦出现了增殖性的改变则必须治疗。目前此种疾病治疗的方法也很多，可以射激光，也可以眼内注药。如果是严重的增殖可以进行手术治疗。

糖尿病视网膜病变根据病情轻重，分了Ⅰ期到Ⅵ期。在国外简单的分为背景期、增殖前期和增殖期。分期是为了我们选择不同的治疗方式，对大夫可能来说更重要；而对于患者来说，最重要第一件事情是要去找眼底病的大夫，查看你的眼底病情程度，才能决定你的治疗方式。 1、如果只是在背景期，也就是Ⅰ期、Ⅱ期或者轻度Ⅲ期，这个时候我们会给予一些活血化瘀的药物治疗，积极地控制血糖、血压、血脂，戒烟，能够延缓病情的进展；如果说你是轻度的Ⅲ期，在吃药的同时意味着1个月或者3个月需要马上要看病，也许它又有进展。因为所有药物治疗都是辅助型的，而真正关键是你的血糖、血压、血脂是否控制良好。如果你的血糖、血压、血脂控制得不好，眼科用任何的药物都是无济于事的，内科的治疗才是一个最主要的治疗方式； 2、到了增殖期，这个时候光靠内科治疗是不行的。如果已经有大量的缺血发生，需要进行激光干预或者眼内打针干预。除了口服药以外，激光治疗、眼内打针要根据你的病情来决定；到了你完全都看不见的时候，手术治疗又是最后一次挽救视力的方法。 所以不管你得了糖尿病多久，一定要找你的眼底病大夫来查看眼底，来决定你的治疗方式。

视网膜是眼睛中非常重要的解剖结构，类似照相机中的底片，俗称眼底。临床常见眼底病变主要有以下几类： 1、视网膜血管性疾病：多由视网膜动脉或静脉阻塞引起眼底出血； 2、视网膜色素上皮出现病变，感光细胞丢失，可引起遗传性疾病，如视网膜色素变性； 3、黄斑病变：一般发生于视觉最敏感部位，如黄斑裂孔、黄斑脱离、黄斑水肿、黄斑出血等； 4、视网膜后表面及脉络膜两层共有疾病； 5、视网膜脱离：比较严重，可影响视力，需及时进行手术治疗； 6、视网膜肿瘤。

早产儿视网膜病变是造成儿童致盲的主要原因，严重者可导致失明，对家庭、社会造成沉重负担。根据早产儿出生胎龄不同，首次筛查时间不同，如早期早产儿住院期间即可进行筛查，出院后根据视网膜发育情况进行复诊。未住院的早产儿在生后一周内进行首筛，后期根据筛查结果间隔1-2周复查，如未出现病变可复查到矫正为止。早产儿视网膜病变筛查的次数，与早产儿胎龄、有无视网膜病变相关，如无视网膜病变可隔周检查，如出现病变需在眼科医生指导下进行定期检查，直到眼底检查提示病变消退。如眼底病变持续不消退可筛查到50周。早产儿眼底筛查建议到综合医院眼科进行，费用约120元。

严格意义上讲，视神经病变不属于眼底病，因为有时候眼底查出视神经有一定的异常，但是视力不会发生异常，只是全身情况的表现。比如有些病人因为外伤引起颅压升高，颅内的血管病变引起颅压的升高，在眼底可以表现为视神经水肿，是眼底病变，只有眼底病科的大夫可以看到病变，但是视力没有改变，所以只是颅内病变的反应，而不是眼底病。但是有些病变，既是眼底的表现，也是全身的病变，比如脱髓鞘病变，可以累及视神经和脊髓等节段的改变，不仅仅有视力的急剧丧失，也可以表现为神经系统的病变，比如感觉和运动等，可能病人就需要一个综合的治疗方案。 如果发生视神经病变，不单单是眼底科可以解决，一定是多学科综合诊疗，才可以把病变合理的诊治。所以病人一定要对病有清醒的认识，不是得了眼病一定要在眼底病科，或者一定要在专科医院得到诊治，很可能是涉及全身问题的病变，眼底病科大夫会给出很好的建议。

糖尿病可以并发人类所有的疾病，但是最严重的是糖尿病并发肾病、心血管病变、大脑病变、眼底病变、周围神经病变，以上是糖尿病的主要并发症。糖尿病患者如果并发肾病，则说明病变已经十分严重，通常患者的糖尿病病史需要在10年以上，这种情况下甚至可能并发心脏、眼底、大脑病变。 所以病人一定注意积极的进行治疗，积极的控制病情进展。在并发肾病以后，主要矛盾则转化为肾病。这种情况下患者需要积极应用胰岛素治疗或者积极应用新一代的药物，比如卡格列净或者胰激肽酶，包括瑞格列奈之类新的降糖药。而磺脲类、双胍类药物对肾脏存在损害，因此不主张应用。如果内生肌酐清除率在30ml/min以下，则禁止使用双胍类药物。 因此，当糖尿病患者出现肾病时，主要矛盾则转化为肾病。患者需要注意对肾脏的保护，并注意新一代药物的使用。

何时做白内障手术由患者决定，如果患者想做、视力已经影响生活且目前视力不能满足生活需求时，通常是老年性白内障进行手术的最佳时期。除此以外对于并发性白内障，如糖尿病合并老年性白内障，同时又有眼底黄斑水肿，视网膜病变时，先要治疗眼底病变，当眼底病变控制相对稳定时，通常是白内障手术的较好时机。术后需要检查眼底，如果眼底病变较重，眼看不清楚，为挽救视力需要治疗眼底病变。如果同时合并老年性白内障，较佳的矫正手术时间是进行白内障摘除且治疗眼底病变时。因此白内障手术，对于大多数没有合并其他疾病的患者，是由患者所决定，如果同时合并有其他疾病时，是由医生决定。

临床常用人工晶体植入眼内矫正高度近视，内眼手术并不是零风险，内眼手术需要做切口，使眼内有短暂交通。虽然感染、出血概率非常小，但并不是不能发生，一旦发生，可能导致严重后果。由于保留晶状体，眼内接触镜植入是放在晶状体前面，保留自身晶状体的调节能力和透光能力，随着时间推移，晶状体有可能发生白内障，所以眼内接触镜植入并不能预防患者发生白内障。 眼底高度近视可能伴随眼底病变，人工晶体植入术以后，也不能预防眼底病变的发生，如果发生疾病，要进行白内障手术或者眼底视网膜修复手术，可能要取出之前植入的眼内接触镜。所以眼内接触镜并不是终身，随着年龄进展要做白内障手术，就要取掉眼内接触镜，在白内障手术的同时放入一枚白内障专用人工晶状体。

激光是眼底治疗利器，但是凡事有利就有弊，激光本身也是损伤性治疗，激光治疗运用是激光热灼伤原理，进行眼底病变激光治疗。像糖尿病视网膜病变到Ⅲ-Ⅳ期时，要进行激光治疗降低视网膜耗氧量，保护有效视功能，效果非常好。如果该时期没有进行有效激光治疗，任由眼底病变发展，最后视功能下降很差，甚至要进行眼底手术治疗。视网膜裂孔疾病更要进行有效的眼底裂孔激光治疗，避免发生视网膜脱离等疾病的发展，保护有效视功能。 眼底激光有很多种，最常见应用的是眼底激光热灼伤效应，进行眼底视网膜血管疾病治疗，像糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视网膜裂孔等都要进行眼底热激光光凝治疗。黄斑区水肿、黄斑区引起中心性浆液性视网膜脉络膜病变，简称中浆，病变范围在黄斑区不能用热激光治疗，激光会引起视力严重下降。所以对于上述疾病，建议应用微脉冲激光进行黄斑区的疾病治疗。老年性黄斑变性里比较特殊类型叫息肉样脉络膜视网膜病变，可能还要进行眼底冷激光治疗，应用光化学效应，打上光敏剂之后用冷激光照射，使新生血管闭锁，有效维护视功能。像眼底很多视网膜和脉络膜肿瘤类疾病，还要应用810nm热激光，称为红外激光，进行肿瘤破坏治疗，也叫TTT，同时经瞳孔温热疗法眼底激光治疗效果也不错。

临床上眼底病变分期比较明确，应用比较多的是糖尿病性视网膜病变分期，大分期分成非增殖期和增殖期糖尿病性视网膜病变。根据病情发展程度，非增殖期又分为三类，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。 如果眼底出现新生血管以后进入增殖期，增殖期以后可能会导致眼底出血即第Ⅳ期。出血以后如果产生增殖，增殖膜在视网膜表面上是第Ⅴ期。增殖膜继续收缩造成视网膜脱离，是第Ⅵ期。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ属于增殖期，前期可能会眼底有水肿、渗出，包括血管瘤，上述阶段属于比较轻的非增殖期。