王键

下肢溃疡可以植皮治疗，临床上面积较大溃疡，为使其尽快愈合，可以采取植皮手术覆盖创面的治疗方法。植皮术可以缩短溃疡愈合时间，但植皮手术需要选择合适的手术实际实施，溃疡创面经过清创、换药等治疗后，在创面床清洁的状态下进行，否则会使手术失败，增加病人痛苦和成本。植皮手术后注意以下几点，首先患者在植皮手术后为了确保创面的愈合，少走动，采取卧床休息状态。其次观察创面周围情况，比如出现感染迹象及时处理，甚至需要打开创面重新评估创面情况。

患有下肢静脉曲张的下肢静脉高压患者宜早期治疗，有手术指征者应尽早手术治疗，去除病因后下肢溃疡会较快愈合。注意保护患肢，避免皮肤破损，比如抓伤、破损、蚊虫叮咬等。避免久坐久站，抬高患肢减少走动以利于静脉回流，减少水肿，促使溃疡早日愈合，下地活动应穿弹力袜或使用弹力绷带给予下肢加压支持。最后局部慎用腐蚀性较强药物，避免损伤皮肤形成长期不愈溃疡。

下肢溃疡伤口的护理非常重要，需要注意以下几点： 1、精神层面，下肢溃疡患者由于溃烂、病程很长、疼痛不美观甚至不能参加工作、经济花费又很大，有较重的心理负担；《内经》中指出怒伤肝，喜伤心，思伤脾，悲伤肺，恐伤肾，情志的变化主要是影响内脏气机，使升降失常气血功能紊乱，使疾病加重；下肢慢性溃疡要保持良好精神状态，正确面对现实，积极配合医生治疗； 2、饮食方面，避免辛辣、油腻、肥甘厚腻制品，多吃富含营养、高蛋白、容易消化食品； 3、创面保护，注意保护患者创面不受污染，减少患者活动受伤；渗出多时及时给予换药，做好下肢减压工作，抬高患肢，少下地活动，下地活动要使用弹力绷带或者弹力袜进行加压支持； 4、及时针对病因治疗，如静脉性溃疡应积极治疗，引起溃疡的静脉曲张、静脉血栓、动脉性溃疡根据情况改善肢体血供，非常严重的缺血病变，需要介入手术，建立下肢血供，促进伤口愈合；糖尿病足要严格积极控制血糖，避免局部感染等。

换药是治疗下肢溃疡的重要手段，对于溃疡的愈合起到至关重要作用，从中医外科的角度需要注意以下几点： 1、有感染和坏死物质的溃疡，要进行有效的、保护性的、有限的清创，有效的清洁创面清理感染坏死组织，大大改善创面的清洁度，但要防止过度清创损伤潜在的活力组织； 2、不同时期选择不同换药策略，溃疡早期创面红肿、感染、渗出较多湿热较重，一般选用黄柏叶进行湿敷换药，清热、解毒、利湿且勤换药，保持创面清洁；溃疡日久老化者，可以给予湿润的膏药活血软坚、保湿生肌等治疗；溃疡后期创面经过处理已经清洁，可以给予传统的生肌玉红膏或者橡皮生肌膏湿润生肌促进愈合； 3、大的溃疡在换药达到清洁程度后，掌握手术时机及时实施植皮等手术治疗，尽快覆盖创面，让患者早日康复，最后换药治疗的同时要持续使用弹力绷带和弹力袜，利于创面愈合。

造成褥疮的因素很多，首先从力学因素考虑，造成压疮有三个主要物理力学因素，具体如下： 1、压力，卧床病人长期不改变体位，局部组织持续受压两小时以上，可以引起组织不可逆性损害； 2、摩擦力，甲板内衬放置不当，石膏内不平整或者是一些碎屑，病人长期卧床或者坐轮椅时皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦，造成褥疮； 3、剪切力，与体位密切相关，由两层相邻的组织表面间滑行产生进行性相对摩擦力、压力相加而成。 其次是理化因素，刺激会引起褥疮，长期受压皮肤经常受到汗液、尿液、粪液各种渗出液、引流液的刺激，皮脂层受到破坏，皮肤组织损伤、破溃和感染诱发褥疮。全身营养非常重要，长期卧床病人例如老年患者营养不良，长期发热昏迷不能进食，瘫痪恶液质患者营养差，容易发生压疮。最后受限制病人，比如截瘫、骨折术后患者，骨折、石膏绷带、甲板及牵引松紧不适垫衬不当，会造成局部的褥疮。

下肢慢性溃疡病因复杂，长期不愈，反复发作。有的溃疡会发展成骨髓炎甚至恶变为癌，给患者带来巨大痛苦，因此失去战胜疾病信心甚至放弃治疗，从而造成更加严重后果。针对病因尽早施治，下肢慢性溃疡可以治愈，比如针对静脉性溃疡，小溃疡在做好下肢失去减压前提下，溃疡创面给予保护性清创换药，保持创面湿润即可愈合；较大的创面可植皮，做皮瓣转移覆盖创面；针对浅深静脉及交通静脉瓣膜功能不全及深静脉卡压综合征患者可以选择血管的高位结扎，介入支架等手术治疗，可以解除病因。另外中医根据病情给予辨证施治，中医药的内服外用各种药膏可以促进溃疡的愈合，所以慢性溃疡可以治愈。

下肢溃疡多数是静脉性溃疡，但也需要警惕其他原因引起的溃疡。需要鉴别以下几种疾病： 1、结核性溃疡，中医称结核疮，常有其他部位结核病史。皮损初期为红褐色丘疹，中央有坏死溃疡较深，潜行边缘呈锯齿状，可以观察到到败血样脓水，疮周色紫溃疡顽固长期不愈。病程较长患者可以观察到新旧交替的瘢痕，愈合后可留有凹陷的色素，这种溃疡需要结合抗痨治疗方能有效； 2、癌性溃疡，原发性皮肤癌可由臁疮经久不愈恶变而来。溃疡边缘呈火山口样，卷起不规则，触之较硬，呈浅灰色，其基底容易出血，癌性溃疡难以愈合； 3、放射性溃疡，有明显的放射线烧灼样，病变局限于放射部位，常有多个小溃疡融合成一片，周围皮肤有色素沉着或夹杂有小白点，损伤皮肤和基层有明显的僵硬感。放射性溃疡极为顽固，不好愈合。 在临床和平时应关注肢静脉性溃疡，注意是否有其他原因造成。

下肢溃疡俗称老烂腿，中医称裤口疮。中医认为久立或负重远行过度劳累，耗伤气血，中气下陷以致下肢气血运行不畅，或形成恶脉气血凝滞于肌肤，肌肤失养复因损伤，比如蚊虫叮咬、湿疮、碰伤等，湿热之邪乘虚而入发为疮疡，肌肤溃烂，经久不愈。西医认为肢溃疡是由于各种先天或者后天因素引起的，下肢浅深静脉、交通支静脉瓣膜功能不全，或者因深静脉血栓栓塞近端深静脉卡压狭窄，而致使下肢静脉系统处于高压反流和血液淤滞状态，逐渐出现下肢组织的淤血、缺氧、神经营养障碍等情况。临床上表现为下肢广泛而明显的静脉迂曲、扩张，小腿中下段1/3处，出现瘙痒、皮肤变黑、浮肿、湿疹样变、皮质硬化脆弱等改变，此时因碰撞受伤、搔抓或者局部的感染等因素会引起皮肤的破损，由于局部组织处于淤血、缺氧和营养障碍的状态，所以伤口不仅不能自行愈合，还会因继发感染而形成由小而大、由浅入深的长期不愈的慢性溃疡。除了静脉性因素外还有下肢动脉缺血，如血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足、神经病变，放射性因素、风湿免疫系统的疾病因素都可以引起下肢的慢性溃疡，临床上要针对病因才能有效的治愈溃疡。

褥疮是一个治疗和护理难题，除积极治疗和护理外，病人及其家属的配合至关重要。营养支持是其中最重要一环，加强营养至关重要，良好的营养支持可促进压疮愈合，压疮患者由于长期卧床导致食欲不振，消化和吸收功能降低，营养呈负氮平衡，严重影响压疮的愈合。营养饮食原则是进食容易消化的可口的高蛋白、高纤维素、高热量，适量的脂肪还有足够的碳水化合物，可以少食多餐以促进压疮创面组织生长愈合，具体的量为每天1-2个鸡蛋，足量的奶、鱼、肉、豆制品、米、面和丰富的水果，比如杏、猕猴桃、苹果、花生、葡萄甚至是葡萄干、西红柿等，同时注意饮食安全和卫生，防止因饮食不当而造成腹泻等不良事件发生。

临床上遇到的褥疮是由轻到重的一个过程，分为以下四期： 1、皮肤完整发红，与周围皮肤界限清楚，受压发红区以手指下压颜色不会变白，局部红肿、热、痛、麻木，去除压力后皮肤颜色不能恢复正常；颜色与周围组织不同，常局限于骨突的部位，这一期需要避免受压，加强营养； 2、随着进一步进展会出现局部表皮缺损，属于二期，又称为炎症浸润期，皮肤表面出现破溃基底发红，但是没有结痂，也可以是完整或破溃血泡，二期需要保护皮肤，避免感染，加强营养，小水泡可以自行吸收，大水泡需要进行无菌抽吸消毒，最后进行适量包扎； 3、在二期基础上如不积极干预，病情会进一步加重，褥疮加深，表现为全身皮肤缺损，可以观察到皮下脂肪露出，有坏死组织脱落，但坏死组织深度不明确，有肌肉、肌腱、骨质等尚未外漏，有结痂和皮下潜行隧道，这一期应保持局部清洁干燥，用溃疡溃疡贴等敷料覆盖伤口促进伤口湿性愈合； 4、随着病情加重会进一步加深进入四期，表现是全身皮肤缺损，伴有肌肉、肌腱骨折暴露，局部可出现坏死组织脱落交加，常有结痂和皮下隧道，四期是非常严重压疮，此期应由专业外科医生给予清创手术去除坏死组织，保持引流通畅，需要进行综合治疗，包括手术治疗方能愈合； 5、不可分期表现为全层皮肤缺失，溃疡基底部会有痂皮，底部可浅可深，浅的达到二期程度，深的达到四期，所以定义为不可分期。