汪伟

动态心电图常规是做24小时，动态心电图相对于普通心电图的优势为，可以监测到普通心电图难以发现的其他心律失常。因此临床上选择做动态心电图，是基于普通心电图难以发现患者有相应症状，即心血管方面有心悸、胸闷、胸痛相应症状，具体如下： 1、患者做常规普通心电图未发现异常，建议做动态心电图； 2、患者有相应其他心律失常，如早搏，评估相应早搏风险级别、速量，需要做动态心电图； 3、使用抗心律失常药物治疗的前提条件下，需要做相应的动态心电图评估患者是否有药物副作用； 4、患者有基础心脏病，如心肌病合并有心律失常，评估相应风险级别的前提条件下做动态心电图； 5、缓慢性心律失常患者是否有长间隙，是否需要植入相应起搏器，也要做相应的动态心电图检测。 常规患者做24小时，但是24小时以后还是没有发现相应的心律失常，症状又明显的前提条件下，可以选择延长监测时间。明确单导联的动态心电图可以监测7天，植入性心电图可以监测2年，因此动态心电图常规做24小时以上。

川崎病最终受累的血管多为中型动脉，主要受累目标血管为冠状动脉，目前评判冠状动脉扩张主要依赖于心脏超声。依赖于心脏超声前通过年龄划界，3岁、3-9岁、9岁以上，评判绝对值划线，如3岁以下0.25mm以内认为冠状动脉为正常。3-9岁0.30mm、9岁以上3.5mm以内正常。 但是每个人群冠状动脉的评判标准不同，2017年AHA对川崎病冠状动脉的界定标准做了一定修改，即基于患者身高、体重评判相应的Z值做相应判断。通常冠状动脉始终无扩张，即Z值＜2.0mm，但需要通过表格测算，仅扩张则Z值是2.0-2.5mm。如果为小型冠状动脉瘤，Z值是2.5-5mm，中型瘤Z值为5-10mm，巨型瘤Z值＞10mm。按照原来的标准较简单，即3.0mm以内正常，4-8mm为中型冠状动脉瘤，＞8mm为巨型的冠状动脉瘤。因此，冠状动脉评判的标准基于超声心动图。

儿童心跳与成人正常心率不同，因为儿童心跳随着年龄发育逐渐减慢，10岁以上的儿童可达到与成人相同的心率。成人超过100次/分钟，称为窦性心动过速，＜60次/分钟称为窦性心动过缓。71次/分钟的心率发生在10岁以上的儿童正常。 如果不是10岁以上的儿童，0-1岁正常儿童心跳110-150次/分钟；1-3岁为90-130次/分钟；3-5岁的正常儿童为80-120次/分钟；5-9岁的正常儿童为70-110次/分钟。因此71次/分钟的心率，针对不同的儿童，评判标准不同。如果为10岁以上的儿童，71次/分钟的心率正常，如果为1岁儿童，71次/分钟的心跳为窦性心动过缓。

心口窝刺痛的原因具体如下： 1、心血管方面疾病：如果为成年人，需要怀疑有无冠心病、心肌梗塞等相应疾病。如果为儿童，冠心病在儿童中有先天性冠状动脉病变、后天性冠状动脉病变，如川崎病后遗症，会有出现心肌梗塞的相同表现。心口窝刺痛在儿童中多数与冠状动脉缺血没有较大的相关性，多为短暂心律失常，表现为患者突然胸口痛，但是反复做心电图、心脏超声都测不到，需要做相应诱发判断是否为心律失常发作； 2、消化系统疾病：如合并反流、反酸、恶心、呕吐，患者可以表现为心口窝刺痛； 3、肺部疾病：呼吸道感染、胸膜炎，也可以引起心口窝刺痛； 4、情绪：可以引起神经痛，也可以为心口窝刺痛等相应原因。 因此心口窝刺痛需要明确原因，询问患者病史然后综合判断。

心悸的治疗需要区分病因，与引起心悸的各种心律失常情况下的对症处理，具体如下： 1、明确心悸原因，如常见冠心病、心肌病、心力衰竭。儿童常见心悸为针对哮喘药物，既往少数患者常见的瘦肉精中毒，也可以表现为心悸。首先要尽可能地找出相应病因，针对病因做相应处理，减少心悸的发生； 2、针对心悸表现心律失常的不同类型，选择不同的治疗方式，如患者为阵发性室上性心动过速，针对相应的心动过速做终止室上性的心动过速，就可以缓解心悸。如果为频发房早或者频发房速，选择相应、合适的抗心律失常药物做相应处理。若为室性心动过速导致的心悸，处理原发病，及时选择合适的抗心律失常药，做相应处理。如果为缓慢性心律失常导致的疾病，病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞，或者Ⅲ度房室传导阻滞、恶性慢性心律失常，选择相应的器械治疗，如选择起搏器做相应治疗。

室性心动过速为严重的一类心律失常，室性心动过速为连续三个室性早搏，应引起相应重视。引起室性心动过速的病因较多，包括器质性心脏病、非器质性心脏病等。具体如下： 1、器质性心脏病：儿童常见心肌炎，成年人常见心肌梗塞、急性心肌缺血，各种类型的心脏肌肉疾病。临床上较多见的扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病，导致一系列心律失常相同的相应表现。另外，瓣膜性疾病包括主动脉瓣病变、二尖瓣病变、三尖瓣病变、肺动脉瓣病变等疾病，以及复杂的先天性心脏病术前、术后都可以引起相应的室性心动过速； 2、非器质性心脏病：临床上多见电解质相应紊乱、酸碱失衡，部分药物、患者敏感时咖啡因、吸入雾化较多时也可以出现。由于β受体激动剂问题、毒物，或者找不到其他原因引起时，称之为特发性室性心动过速。

胸口发闷心慌就诊的患儿较多，多数并不是因为心脏因素就诊，需要明确胸闷与心慌的原因，具体如下： 1、多数患者胸口发闷需要排除肺方面的疾病，如常见的哮喘，呼吸方面的疾病，如果为哮喘导致，需要针对哮喘做相应处理； 2、少数患者为消化系统方面的疾病，患者表现为胸口难受，因为患儿不同于成人主诉明确。如果为胃食道反流，或者Hp相关性胃炎导致患者胸口发闷，针对相应病因做相应处理即可； 3、如果为心动过速导致，一定要做相应的常规心律失常，部分患者需要做心电图、24小时长程心电图，排除器质性心律失常。如果为心律失常导致，需要针对心律失常做相应处理。 因此，一定要明确相应病因，选择针对性的治疗。

心脏增大原因多种多样，正常心脏有右心房、右心室，左心房、左心室。心脏增大为心房、心室扩大，部分患者可以表现为局限性心房扩大，表现为单纯心房扩大。部分患者可以表现为全心扩大，左右心房、左右心室都扩大。心脏增大原因如下： 1、心肌病：如扩张型心肌病，为心脏全心扩大，左右心房、左右心室都扩大。限制型心肌病患者心肌舒张功能受限以后，表现为左右心房扩大。肥厚型心肌病只有在心功能不全的情况下才会表现为心脏扩大； 2、继发性心脏扩大：主要表现为高血压、先天性主动脉瓣病变、继发性主动脉瓣病变，或者特发性肺动脉高压。 因此，心脏增大要根据不同情况，做相应病因分析。

右心导管检查整个右心，即右心房、右心室、肺动脉，主要评估右心房、右心室、肺动脉之间的压力，以及在形态学方面做相应检测。常规在股静脉、颈内静脉做相应穿刺以后，将导管放到右心房、右心室、肺动脉，血液动力学方面做相应监测，评估患者正常心房压力、心室压力、肺动脉压力。 儿童结构性心脏病较多，通过心导管做相应心房造影或者心室造影，判断右心系统是否有相应疾病，明确疾病的前提条件下做相应处理。因此右心导管检查主要针对先天性心脏病、不明原因的肺动脉高压做相应检测，明确相应病因，选择合适的处理方式。

扩张型心肌病可以由多种原因导致，多数患者查不到相应病因，称为做特发性心肌病。具体如下： 1、随着目前技术发展，少数患者与基因相关； 2、少数患者为继发导致扩张型心肌病，如慢性心肌炎，反复迁延性慢性心肌炎，缺血性心脏病或者心肌梗塞患者反复冠脉心肌缺血，或者为川崎病，也可表现为缺血性心脏病，最终可表现为继发性扩张型心肌病。顽固性难以控制的高血压、结缔组织病、药物中毒、化疗药物影响到心肌，也可以表现为扩张型心肌病。 扩张型心肌病表现为心脏扩大、心功能减退，患者病因不同。因此临床上看到扩张型心肌病，一定要区分患者为特发性，还是继发性扩张型心肌病。如果为继发性扩张型心肌病，针对继发性扩张型心肌病的原因做相应去除。如果为特发性扩张型心肌病，针对扩张型心肌病做相应的处理即可。