汤轶强

鼻咽癌最常见转移部位是颈部淋巴结。初治鼻咽癌大概70%患者就诊时已经伴有颈部淋巴结转移，而且大概1/3病人以颈部淋巴结肿大就诊，检查后诊断为鼻咽癌，所以颈部淋巴结是鼻咽癌最常见转移部位。鼻咽癌在整个发病过程中，大概20%患者会出现血行转移。 血行转移最常见部位是骨骼，骨骼以腰椎最常见，其次转移部位依次是肺、肝。鼻咽癌在随访过程中要做相应检查，一旦发现这些部位转移，要做到早治疗、早处理。

脑胶质瘤现在的标准治疗方法是手术后再加上术后放疗，术后放疗根据胶质瘤恶性程度不同使用不同剂量等级。对高度恶性脑胶质瘤，也就是WHO世界卫生组织分级Ⅲ-Ⅳ级病人，强调高剂量放疗，剂量要达到60Gy，30-33次，需要6-7周。对低分级的低度恶性胶质瘤，放疗剂量偏低为45-54Gy，23-30次，需要5-6周。 规定剂量层次是根据做过的大量临床研究，更高剂量放射对病人没有益处，局部控制率也没有提高，对正常组织损伤反而更厉害，所以把剂量等级定在60和54Gy水平。

垂体瘤标准治疗是手术治疗加上术后放疗，术后放疗根据放疗方法不同，相应的放疗次数也不同，如果做常规分割X线放疗，一般需要达到45-50Gy，需要做25-28分次。如果做SBRT放疗，可能只需要3-5个分次。如果做γ刀治疗，叫立体定向外科，可能只需要做1次。不同放疗方法疗效差不多，但产生的副作用不一样。 常规放疗虽然做的次数多，时间长，但因为拉长放疗时间，每次放疗次数剂量减少，对正常组织尤其脑组织损伤较小。而立体定向放疗或立体定向外科，虽然放疗次数少，比较简便，但对人体正常组织损伤相对较大。所以病人具体选择何种放疗手段，要由医生综合判断。

鼻咽癌Ⅲ期可以治愈，根据国际抗癌联盟分期，鼻咽癌分四期，Ⅰ期和Ⅱ期归为早期，早期鼻咽癌5年生存率可以达到90%-95%。Ⅲ期可以理解成中期，中期鼻咽癌5年生存率可以达到80%。Ⅳ期分Ⅳa期和Ⅳb期两种情况，Ⅳa期叫局部进展期，也就是局部晚期，5年生存率可以达到60%。Ⅳb期通常肿瘤已经扩散，到了真正晚期，5年生存率可能只有10%。 所以Ⅲ期是中期，80%患者可以达到治愈，治愈率相当高。不管鼻咽癌到哪个分期，最重要是要到正规医院做标准治疗。

脊索瘤来源于胚胎组织残留脊索，虽然是低度恶性肿瘤，但复发率相当高。现在目前的标准治疗是手术尽可能干净切除肿瘤，加上术后给予高剂量放疗，但即使这样治疗处理后，仍有50%病人在5年之内复发。肿瘤一旦复发5年生存率不到10%，预后很差，因此首次治疗需要尽可能控制肿瘤。 现在比较热门的研究是药物治疗，包括靶向治疗和免疫治疗，但目前这些药物都在临床研究阶段，并没有哪种药物有确定疗效能进入指南。常规X线放疗目前能取得确定疗效，如果是重离子放疗，比如快中子、质子放疗、碳离子放疗可能取得更好疗效，但目前数据很少，并不能真正成为指南。

脑垂体瘤经过手术加放疗规范治疗后复发，首选治疗手术治疗，如果手术能切干净最好，如果手术切不干净复发灶，首层进行过放疗，不主张做二层放疗，二层放疗损伤太严重，大部分病人可能出现神经损伤。如果不能进行手术，可以使用药物治疗，比如泌乳素瘤可以服用溴隐亭，非泌乳素瘤服用多巴胺受体激动剂。 如果手术切完后，病理是侵袭性垂体瘤或垂体癌，建议做MGMT检测，如果检测结果是阳性，可以考虑做替莫唑胺化疗。 总结来说，复发以后首选手术，手术没有切干净或不能手术可以药物治疗。

脑垂体瘤位置在体表投影，从正面看在两个眼睛正中间位置，从侧面看是外耳道连线中点向上1.5cm。垂体瘤位置差不多在整个脑部正中间，处理起来非常麻烦，手术、放射治疗都不可避免会对正常组织产生影响，所以垂体瘤治疗相对较复杂。过去的手术从体表投影处打开颅骨，掀起脑组织，然后在里面操作。 现在有微创手术，从鼻子里伸管子进去打开蝶窦，从蝶窦底端上去，损伤相对较小。手术在进步，即便垂体瘤在垂体较深部位，也可以通过微创手术，达到较好治疗效果。

垂体瘤做完手术、放疗后出院并不是肿瘤彻底治愈，建议病人要定期随访，出院后3个月、6个月、1年要到医院定期复查。复查过程中如果有肿瘤复发，可及时发现、及时处理。 手术、放射治疗都会损伤正常组织，垂体瘤最严重的正常组织损伤是视力损害，由于垂体离视神经、视交叉距离非常近，可能产生损伤，导致视力下降、视野缺损，这种情况也要做到早期发现、早期治疗，使预后更好。放疗后也可能引起垂体功能不全，造成激素水平下降，这种情况也要定期复查，做到早发现、早处理。

垂体瘤大部分是良性肿瘤，对放疗不敏感，通过单纯放疗不能让肿瘤消失。垂体瘤标准治疗是手术加术后放疗，如果手术切干净肿瘤，再加上术后放疗，可以达到很好的局部控制。 单纯放疗后即使肿瘤不消失，也可以达到抑制肿瘤的目的，使肿瘤不再生长，或不再产生异位分泌，引起相应的内分泌异常症状，从而达到控制肿瘤的目的。垂体瘤邻近视神经和视交叉神经，如果只注重让肿瘤消失，加大放射剂量，可能引起双目失明。因此垂体瘤的治疗是手术加放射治疗，而不是单纯放疗。

鼻咽癌最好发部位是鼻咽，鼻咽在鼻子后面有一个腔，最好发部位是鼻咽底壁及两个侧壁。肿瘤除容易侵犯原发区域外，70%鼻咽癌患者可能出现颈部淋巴结转移，治疗结束后20%患者可出现全身转移，全身转移最常见部位是骨、肺、肝等。所以要定期检查，包括肺、肝、骨骼检查。 如果早期发现转移，可以早处理。因此鼻咽癌好发部位为鼻咽，最容易转移到颈部，还可能通过血行转移到骨头、肺和肝。