梁赟

多发性骨髓瘤是异质性非常强的疾病，目前国际上通用分期系统分成三期，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期，分期方法如下： 1、DS分期：根据肿瘤负荷分期，Ⅰ期即患者没有明显贫血、高钙血症，骨病变只有一个部位，同时异常的免疫球蛋白，即M蛋白比例不高；患者有明显贫血、高钙血症、骨病变超过三个部位或者M蛋白达到一定比例和负荷，即为Ⅲ期；介于两者之间是Ⅱ期，同时还根据肾功能是否受损，肾功能不受影响为A，肾功能受影响为B； 2、ISS分期：基于两个数值，β2-微球蛋白和白蛋白，通过生化指标可以检测出来，Ⅰ期是β2-微球蛋白＜3.5mg/L，而白蛋白≥35g/L。Ⅲ期患者即为β2-微球蛋白＞5.5mg/L，介于两者之间是Ⅱ期； 3、RISS分期：即在ISS分期的基础上结合细胞遗传学的高危因素检测。Ⅰ期患者指β2-微球蛋白＜3.5mg/L，以及白蛋白＞35g/L，同时不存在细胞遗传学高危因素；Ⅲ期是β2-微球蛋白＞5.5mg/L，同时合并有细胞遗传学高危因素的患者，Ⅱ期是两者之间。 所以多发性骨髓瘤分期基本上是Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期，Ⅲ期即为晚期的患者。

缺铁会引起血小板高，因为铁剂是人体造血的重要原料，当缺铁时红细胞生成不足，在外周血贫血的情况下，反过来作为一种负反馈的机制，刺激骨髓不停生长、造血。在此过程中，不仅红细胞呈增殖旺盛，有可能在骨髓中产血小板的巨核细胞受到负反馈调节的刺激增殖旺盛，导致血小板增多。 不仅缺铁会造成血小板增多，当查明缺铁性贫血的病因，在补充铁剂时也会造成血小板增高。比如在缺铁性贫血的患者，开始时血小板是正常范围，但是口服铁剂之后，在贫血改善，即红细胞升高的同时，会发现血小板相应增高。因为补充之后，骨髓的增殖相对比较旺盛，巨核细胞也会相应增殖旺盛，造成血小板增多。但是需要注意，血小板增多通常是轻度升高，而且是一段性，并不是长期增高，当贫血逐步改善时，血小板的计数也会逐渐恢复到正常。

MDS全称是骨髓增生异常综合征，是一种造血系统的恶性肿瘤。骨髓移植即异基因的造血干细胞移植，是唯一可能治愈MDS的治疗方案。目前对于MDS治疗，采用骨髓移植的方式已经比较成熟，出仓率可以达到80%以上，出仓率即患者移植成功可以顺利从层流病房转移到普通病房。 MDS治疗目前是分层治疗，根据患者外周血细胞的减少程度、骨髓中原始细胞比例，以及染色体异常情况，把患者分为较低风险组和较高风险组两大类。较低风险组以支持治疗为主，希望这部分患者可以改善贫血的情况，脱离输血，避免感染，提高生活质量。对于较高风险组，因为患者有非常高的概率可以转化到恶性程度更高的急性髓系白血病，所以需要积极治疗。目前的治疗方案可以采用急性髓系白血病的化疗方案，以及去甲基化药物治疗，比如地西他滨、阿扎胞苷。对于年轻、耐受性比较好，而且有合适供者的患者，主张进行异基因造血干细胞移植，即骨髓移植，从而达到临床治愈的目标。

骨髓抑制多发生在恶性肿瘤接受传统的化疗以后的患者，绝大部分的骨髓抑制可以恢复。造成骨髓抑制的原因是传统化疗，即化学药物治疗，在杀灭肿瘤细胞的同时，不可避免对于正常的细胞有杀伤作用。对于骨髓里的造血细胞表现为贫血、白细胞减少以及血小板减少，贫血会有明显乏力的症状，白细胞减少会造成抵抗力下降，容易发热以及感染，血小板减少会造成出血。针对这部分患者，一般在化疗结束后的5-6天开始出现骨髓抑制，在8-11天时骨髓抑制达到高峰，11天之后骨髓正常的造血开始逐渐恢复，机体为下一轮治疗做好充分的准备。但少数患者化疗之后骨髓抑制的时间非常长，主要原因如下： 1、个体差异，患者可能对化疗或者放疗耐受性特别差，此时考虑到抑制时间很长，下一轮化疗时需要减低化疗药物的剂量； 2、考虑到是否存在肿瘤累及到骨髓或者直接是造血系统的恶性肿瘤，当肿瘤细胞在骨髓中大量增殖抑制正常造血时，骨髓抑制难以恢复； 3、部分实体肿瘤化疗以后的患者，通过免疫或者炎症因子的介导因素，使得骨髓正常造血受到明显抑制。通常出现在中老年放、化疗多次之后，而且肿瘤控制不佳的患者，可能放、化疗要暂停，需要进行针对性治疗，等待骨髓功能恢复。

有行动能力的门诊患者可以直接在门诊进行骨髓穿刺检查，不需要住院。首先由门诊血液科医生进行评估，随后开单、缴费，然后预约检查。骨髓穿刺的部位并不是在腰部，而是在臀部两侧，医学上称为髂后上棘，是成人做骨髓穿刺最常用的穿刺点。该部位没有大血管、神经，相对比较安全。在操作过程中，首先患者选择侧躺，然后整个人体屈曲，屈曲之后可以把髂后上棘的骨质充分暴露。操作的医生站在患者后侧，先打麻药，然后进针、抽吸，随后进行按压和止血。穿刺部位后续会进行消毒和包扎，尽可能在2-3天穿刺部位应避免接触水。 绝大部分患者穿刺比较顺利，因为操作医生的经验丰富，整个过程通常10-20分钟即可完成。但部分患者穿刺有一定难度，时间会延长，如比较肥胖的患者局部脂肪组织较多，穿刺势必有难度。另外，骨质疏松的患者，穿刺针的固定会有难度，以及骨质非常硬，比如骨髓纤维化的患者，操作起来也会增加难度。

血小板减少主要的危害为出血，血小板在人体的外周血中，主要功能是启动止血、凝血以及填塞破损的血管，一旦血小板数量减少，势必会造成止血功能障碍。血小板的正常值在外周血中是(100-300)×10^9/L，俗称10-30万。血小板减少程度通常分成四个级别，具体如下： 1、一级：血小板计数在(75-100)×10^9/L，称为血小板轻度减少，一般不会引起非常明显的出血情况； 2、二级：血小板计数在(50-75)×10^9/L，出血概率较小，患者甚至可以耐受轻微手术治疗； 3、三级：血小板计数在(25-50)×10^9/L，容易引起出血，比如轻微碰撞后瘀点和瘀斑，刷牙之后牙龈出血等； 4、四级：血小板计数低于25×10^9/L，即重度血小板减少，可以引起自发性出血。没有明显的诱因之下可以出现皮肤瘀点、瘀斑，比如鼻出血、牙龈出血不止，甚至会发生严重的内脏出血。

肿大的淋巴结大部分都不会变成恶性淋巴瘤。淋巴结每个人都有，参与人体正常的免疫反应。淋巴结在人体的分布非常可观，大小呈卵圆形或者肾形，大致0.2-1cm。浅表淋巴结主要分布在颈部、腋下、腹股沟等处，而内脏淋巴结主要是沿着血管分布或者位于器官的门脉附近。人体的淋巴结数量大致在500-600个，参与病原体的清除、免疫反应等，除外非常罕见的原因，淋巴结肿大原因如下： 1、感染：淋巴结是人体的防御机制，当局部出现炎症反应时，会引起局部回流的淋巴结肿大，比如有牙周炎时会出现颈部淋巴结肿大或者颈部淋巴结疼痛。当炎症清除时淋巴结又会缩小，恢复到正常； 2、淋巴结结核：是一种特殊的结核杆菌感染，结核杆菌通过口腔、支气管和肺播散到淋巴结，造成淋巴结肿大。诊断依赖于淋巴结活检，发现比如干酪样坏死等，需要抗结核治疗； 3、恶性肿瘤：可导致淋巴结肿大，包括其他实体肿瘤，比如肝癌、肺癌、胃癌转移到淋巴结，以及淋巴瘤，是造血系统的恶性肿瘤。如果要确诊是否为淋巴瘤，最终要依赖于活检病理确诊。

原发性中枢神经系统淋巴瘤目前治疗效果仍然不佳，5年生存率大致在25%-42%。原发中枢神经系统淋巴瘤是一种高侵袭性淋巴瘤，主要特指累及脑、脊髓、软脑膜和脑部的淋巴瘤，发病率相对比较低，病理类型弥漫大B细胞淋巴瘤占绝大多数。 一线治疗方案目前推荐利妥昔单抗联合中大剂量的MTX治疗，针对年轻的患者可以进行自体造血干细胞移植。其余治疗方案包括靶向药物，可以透过血脑屏障，比如来那度胺、BTK抑制剂、免疫治疗PD-1，可以尝试用于原发中枢神经系统淋巴瘤，尤其是弥漫大B细胞淋巴瘤治疗的选择。单独放疗虽然对于原发中枢神经细统淋巴瘤敏感，但是复发率高，而且远期毒性比较大，所以不作为单独治疗选择。

多发性骨髓瘤的发病率占成人造血系统恶性肿瘤的第二位，目前已经有非常标准的治疗方案。根据2020年发布的《中国多发性骨髓瘤诊治指南》，将初治的骨髓瘤患者分成两组，适合做移植和体弱、高龄、不适合做移植的患者。首先选择诱导方案，对于适合做移植的患者，诱导方案主张三药联合，最优选两个靶向药物联合，包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂，联合地塞米松的方案，即RVD方案。如果后续做自体造血干细胞采集，建议来那度胺的剂量不要超过四个周期，以免影响到后续的干细胞采集。 患者在诱导治疗达到最佳疗效之后，低危的患者可以立即进行自体造血干细胞的移植或者等后续再做移植，但是对于高危的患者需要立即进入自体造血干细胞移植，而且目前推荐做二次移植。对于年轻的高危患者，如果有合适的供者，耐受性也比较好的情况下，建议做异基因造血干细胞移植。自体移植治疗结束后，高危患者建议做维持治疗，目前推荐蛋白酶体抑制剂联合的多个靶向药物维持，治疗时间2年。

血小板正常值是在(100-300)×10^9/L，而血小板60是指血小板在60×10^9/L，临床最多见血小板减少症，称为ITP，即免疫性血小板减少症，没有活动性出血的情况下，不需要启动治疗。免疫性的血小板减少症是临床上最多见的血小板减少症，是人体的免疫机制介导的血小板破坏，以及骨髓中产血小板的巨核细胞的生长受益。临床表现主要以出血为主，当外周血中的血小板超过30×10^9/L，而且没有活动性出血的情况下，患者以观察为主，不需要启动特殊的生血治疗。但是如果血小板计数在30×10^9/L以下，或者有活动性出血时，则要启动治疗。 一线治疗包括糖皮质激素以及大剂量的丙种球蛋白；二线治疗包括促血小板生成的药物，如重组TPO或者TPO受体激动剂、利妥昔单抗，以及手术切脾治疗。对于年轻以及体弱的患者，手术切脾治疗作为一种创伤性的治疗手段，需要慎重考虑。