李根翠

无论是顺产还是剖宫产，羊水栓塞都有发生可能，羊水栓塞总体发生率比较低，但是一旦发生，羊水栓塞是极为凶险的疾病。羊水栓塞指在分娩过程中，羊水突然进入到母体血液循环中，引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或者突然猝死等严重分娩期并发症，死亡率高达19%-86%。 目前内科支持手段较20年前明显改善，如果发生在10-20年前，羊水栓塞抢救成功率非常低，大部分可能抢救不过来。羊水栓塞是由于污染羊水中有非常多的有形物质，比如胎毛、角化上皮、胎脂、胎粪和促凝血物质，进入母体血液循环，引起播散性血管内凝血，即DIC，以及过敏性休克。近年来研究认为羊水栓塞主要是过敏反应，是因为羊水进入到母体循环以后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应，称为妊娠过敏反应综合征。一旦发生羊水栓塞，发病急、发展迅速、死亡率极高，发生原因与羊膜腔内的力过高、血窦开放、胎膜破裂等因素有关。临床表现为突然呛咳、憋气、胸闷，继而发生血压急剧下降、氧饱和度急剧下降，甚至心跳呼吸骤停。

恶露由产后子宫复旧内膜修复需要，原来蜕膜组织脱落产生混有血液，蜕膜组织，白细胞，表皮细胞和细菌等混合而成，分为三个阶段。第一个阶段在产后3-4天，由于恶露内混有较多血液成分，呈鲜红色，称为血性恶露；第二阶段为浆液性恶露，由于此期间恶露含血液成分比较少，红细胞比较少，主要是坏死脱落的蜕膜组织和宫颈黏液，少量白细胞，呈淡红色状态，持续10天左右干净；第三阶段为白色恶露，恶露内因为含有大量白细胞，表皮细胞和部分蜕膜组织，色泽偏白色，故称为白色恶露，持续3周左右干净。 产后恶露持续时间约4-6周左右，若子宫复旧不良，或者宫腔内组织残留部分胎盘，胎膜组织残留，或者合并感染，恶露可以明显增多，血性恶露时间持续延长，并且也有臭味。临床中如果无异常恶露排出，产后42天复查B超提示子宫恢复良好，表示恶露已经干净，无组织残留。

剖宫产后恶露干净时间可能比自然分娩时间稍微延长，部分产妇可能在1个月左右会出现断断续续恶露排出，表现为出血干净，又再次阴道出血情况。如果出现阴道出血量及颜色明显异常，比如颜色特别鲜红，量特别多，明显多于平时月经量，甚至异味，应该及时去医院就诊，特别是晚期发生产后出血。剖宫产患者在剖宫产手术后2-3周容易发生相关并发症，比如子宫缝线脱落、子宫复旧不良、感染、疤痕憩室形成等，出现这种情况，应该要及时就诊，及时处理。如果出血比较多，甚至感染严重可以造成严重后果，引起盆腔脓肿、败血症，甚至存在切除子宫等风险。

孕34周羊水量是整个孕期羊水量比较多的孕周，羊水量随着孕周进展逐渐变化，孕8周时一般5-10ml左右，妊娠34-36周达到顶峰期，约500-1500ml左右，平均羊水量应该1000ml左右，36周后逐渐减少，到足月一般为800ml羊水量。羊水过少，指羊水量在300ml以下。如果羊水过少，容易导致胎儿和羊膜粘连，羊水过少常跟胎儿某些先天性畸形有关，比如胎儿先天性无肾、肾缺如，或者尿道闭锁，导致羊水过少，消化道畸形也可以导致羊水过少。 如果排除胎儿畸形因素以外，比如孕妇循环血量比较少，也可以导致胎盘循环量减少，从而引起羊水过少，可以适当增加饮水量。如果母体存在摄入不足，比如母体处于脱水状态，或者体液消耗过多，可以去医院进行补液治疗，增加胎盘灌注量，从而增加羊水量。平时应该少吃利尿食物，一日三餐以汤食为主，喝牛奶和大米粥，米汤等。

前置胎盘患者尽量不要久坐，平时应减少活动量，左侧卧位休息，避免增加腹压活动，应该尽量避免负重活动。孕妇长期久坐，会影响身体血液循环通畅，当血液回流受阻时引起盆腔淤血，从而导致腹部隐痛或者腰背部酸痛等不适症状，还容易出现腹胀、便秘等症状。 在孕晚期，经常有不规则生理性宫缩，当久坐或者负重时，盆腔淤血加重，可能导致频繁宫缩，过频、过强的宫缩引起子宫下段和子宫颈内口附着部位与下段发生错位出血，从而发生不规则阴道出血，出血多可引起孕妇贫血，甚至出现失血性休克，危及到母胎生命。另外，久坐可因血液回流受阻导致腹胀、痔疮、便秘等消化道症状，过于用力排泄可以增加腹压，也会给腹部带来刺激，诱发早产，应予以避免。无论是前置胎盘还是正常妊娠，都不应该久坐，应该适当减少负重活动量。

分娩后妇女一般月经延迟，要半年以后才会转经，如果是产后没有哺乳的妇女，可能会提前转经，在产后甚至第二个月出现月经来潮。对于哺乳期妇女，处于闭经状态，极少数可以出现月经。产后如果异常出血，表现为滴滴答答、淋漓不尽的阴道出血，或者可以是突发、大量流血，色鲜红。发生子宫异常出血原因有产后子宫复旧不良、产褥感染、子宫蜕膜残留或者剖宫产切口愈合不良、缝线脱落、瘢痕憩室、切口血肿等原因造成。 但如果为月经来潮，经血为暗红色，量同平时月经量相当，持续3-7天左右干净。如果阴道出血表现为量和出血时间明显异常，排除月经来潮后，属于子宫异常出血，应及时到医院行子宫附件B超检查，了解子宫复旧情况和子宫内有无组织残留或者手术切口愈合情况。

根据胎粪污染程度，羊水混浊可以分为三度，Ⅰ度表现为浅绿色羊水；Ⅱ度是黄绿色，比较混浊；Ⅲ度是黄棕色羊水，比较稠厚。 羊水污染时，可以考虑进行持续胎心监护，如果胎心监护正常，无需特殊处理，可以继续待产，或者在严密监测下继续进行阴道试产。如果胎心监护异常，出现频繁变异减速或者延长减速等情况，羊水混浊也明显加剧，应该考虑存在胎儿窘迫可能，应该尽早终止妊娠，否则容易引起胎粪吸入综合征，造成胎儿不良预后。

孕36周羊水偏多，应该首先排除是否存在胎儿消化道畸形、颅脑畸形等因素。如果孕妇存在高血糖，胎儿是巨大儿，孕妇双胎妊娠这些情况，可以出现羊水偏多。出现羊水偏多情况，日常应注意低盐饮食、减少饮水量，适当卧床休息、采取左侧卧位，改善子宫胎盘循环血量，预防早产，每周还需到医院复查羊水指数，观察胎儿生长发育情况。 如果羊水特别多，孕妇子宫过度膨胀，甚至影响呼吸功能，可以进行羊水穿刺放羊水。这个操作属于有创操作，在羊水不是特别多，不影响孕妇呼吸功能的情况下，很少采取这个治疗措施。如果胎儿具有畸形，存在无脑儿或者消化道畸形，胎儿出生以后可能影响生存率，可以到产前诊断中心，明确胎儿畸形诊断，可能需要终止妊娠，放弃胎儿。若羊水在短时间内急剧增多，孕妇可以出现明显压迫症状，如果已经到36周，胎儿接近足月，胎儿成熟度也正常，可以终止妊娠。

产褥期因为高温环境使体内余热不能及时散发，引发中枢体温调节功能障碍急性热病，称为产褥中暑，表现为高热、水电解质平衡紊乱、循环衰竭和神经系统功能损害。产褥中暑虽然不多见，但起病比较急、发展快，若处理不及时，可以发生严重后遗症，严重患者可导致死亡。常见原因是老方法坐月子，家里老人要求关门窗，甚至头上戴帽子，无论是夏天还是冬天，头戴帽子，全身处于高温、高湿状态，不能正常散热，容易导致体温调节中枢功能障碍，发生产褥中暑。 如果发生产褥中暑，应立即去掉身上过重衣服或者被褥，开窗通风，用温热毛巾擦拭全身，尤其是腋下和大腿根部等部位，散热速度比较快，可以加快体内散热，还要注意补充水分，防止水电解质平衡紊乱。

正常情况下，胎膜在孕妇临产后宫口近开全时破裂，但很多时候胎膜出现过早破裂，导致孕妇和胎儿发生不良并发症。在孕妇怀孕过程中，胎膜破裂随时可能发生，胎膜在胎儿已经接近足月情况下破裂比较正常，但如果胎儿在未足月时发生胎膜破裂，又称为未足月胎膜早破，未足月胎膜早破是导致胎儿早产主要因素。 围生儿比新生儿死亡率更高，孕妇容易发生细菌逆行感染，发生宫腔感染。导致胎膜破裂原因常见孕妇创伤，子宫感染，宫颈内口松弛，胎儿先露部分与骨盆入口衔接，处于不均衡状态，羊膜腔压力增高，阴道炎症等，都可以导致胎膜早破发生。胎膜早破发生后12小时内未分娩，应常规使用抗生素预防感染，对于足月胎膜早破，应该尽早使胎儿娩出，否则容易引起阴道内细菌逆行感染，引起胎儿以及孕妇宫腔感染，如果在破膜2个小时以后没有自然临产，可以使用小剂量缩宫素进行引产，诱发产程发动。