李常新

脑血栓急性期静脉溶栓时间窗是4.5小时内或者6小时内。脑血栓的有效治疗措施除时间窗内静脉溶栓治疗外，近年来介入取栓的兴起为急性脑血栓带来了新选择和希望。但是静脉溶栓仍是其首选治疗方法，目的是挽救缺血半暗带，进而最大可能恢复神经功能。缺血半暗带是缺血后1小时出现，通常可以持续24小时左右，部分患者甚至在数天以后仍可检测到半暗带的存在。在特定时间段内积极给予静脉溶栓或者介入取栓可以挽救半暗带，使得半暗带组织向正常组织转化，或使其稳定不再继续恶化，赢得进一步的治疗时间。 关于脑血栓静脉溶栓时间窗即溶栓最佳时间，目前普遍认为在4.5小时内使用重组组织型纤溶酶原激活剂，也叫t-PA，或在6小时内使用尿激酶，都可以使急性脑血栓患者获益。通过治疗可以使原来栓塞的脑动脉恢复通畅或建立新的侧支循环，使原来处于缺血状态的脑细胞恢复血流，增加能量物质的供应，激活休眠或者半休眠状态的脑细胞，逐渐恢复正常的神经功能，改善患者预后。

由于个体以及其他差异，不论是人群大数据分析，还是实验室研究，都很难完全证实饮酒的利弊。但是已经明确饮酒可以诱发脑血栓，人的饮酒量与脑卒中的发生率呈正相关，嗜酒者饮酒量不同，发生脑卒中的类型及预后也不相同。 过量饮酒绝对有害，酒精中毒会引起严重的心律失常，形成心脏附壁血栓，导致心源性脑栓塞。并且长期饮酒患者进食少，会出现营养不良、蛋白质缺乏，而且会合并脂质代谢异常引起高脂血症，加速动脉粥样硬化进程，引起血管壁增厚、管腔狭窄，增加脑血栓的发生几率。 避免酗酒是预防脑卒中的重要措施。虽然轻中度饮酒对有些人有益，但对吸烟、糖尿病、肥胖及心肝肾功能不全的人可能是弊多利少。不饮酒者不建议通过少量饮酒预防卒中，而饮酒者应该减少饮酒量或者戒酒。

对于脑血管正常的人来说，低血压一般不会引起脑血栓。高血压在临床上常引起心脑肾等重要脏器损害而备受重视。世界卫生组织对高血压的诊断标准有明确规定，但是低血压的诊断尚无统一标准。一般认为成人测量上肢动脉血压低于90/60mmHg即可诊断低血压，而低血压一般不会导致脑血栓。对于脑动脉粥样硬化或者狭窄患者来说，低血压尤其是慢性低血压会加剧脑供血不足，在此基础上遇上突发事件如大量出汗、腹泻等，可以引起血容量降低、血压快速下降，这时可以导致脑血栓，进而出现脑功能异常。 脑动脉异常可以通过辅助检查判断，比如经颅多普勒超声TCD、CT动脉成像、脑血管造影等，这类患者大多是高龄患者，一般合并糖尿病、血脂异常等疾病，有助于诊断病变。发现低血压以后要注意卧床休息、规律作息，防止过度疲劳，积极寻找病因纠正低血压。高血压患者也应合理控制血压，不可盲目快速降压。

右侧大脑中动脉闭塞病情比较严重，右侧大脑中动脉供应右侧大脑半球近3/5区域的血供。通常情况下，右利手和少部分左利手患者的右侧大脑半球是非优势半球，当右侧大脑中动脉闭塞时，就是为非优势半球损伤，可以表现为典型的左侧三偏综合征，即左侧眼睑以下颜面部表情性瘫痪、舌苔以及肢体瘫痪、偏身感觉障碍以及同向偏盲，还可以出现体相障碍，以及对侧躯体存在或者空间位置等失去辨别能力，也可伴有意识障碍，病情比较严重。 大部分左利手患者的右侧大脑半球是优势半球，当右侧大脑中动脉闭塞时，即为优势半球损伤，除表现为典型的左侧三偏综合征以外，还可以出现优势半球特有的完全性失语症，表现为不能说话、也不能理解语言的意思。 除上述临床表现以外，这种情况造成的脑梗死面积较大，在急性期可以继发严重脑水肿，导致脑疝甚至死亡，需要积极进行治疗，以挽救生命。

腔隙性脑梗死主要指脑内小动脉闭塞性脑梗死，广义上还包括头CT或者核磁检查发现的脑内小腔隙灶。小动脉闭塞性脑梗死指大脑半球或者脑干深部小穿通动脉闭塞。在长期高血压等危险因素基础上，血管壁发生变性，即形成粥样硬化斑引起管腔狭窄，最终管腔闭塞导致动脉供血区脑组织发生缺血性坏死，从而出现急性神经功能损害的一类临床综合征。 小穿通动脉指主干血管发出的直径＜500μm的小分支动脉，其导致腔隙性梗死的直径一般＜1.5-2cm，腔隙性脑梗死约占全部脑梗死的20%-30%，主要累及部位是脑深部白质、基底节、丘脑和脑桥等，部分腔隙性脑梗死为皮质小梗死，这类患者常没有明显的神经功能缺损症状，与大动脉疾病、心源性脑栓塞或者其它非小血管病变机制相关。 脑内无症状性小腔隙性梗死多见，患病率是有症状者的5-6倍，不属于小动脉闭塞性脑梗死的范围，临床上应该根据不同情况，进行具体分析、处理。

脑血栓后遗症包括肢体运动和感觉障碍、言语不清、吞咽困难、卒中后抑郁等。针对这些后遗症的康复治疗包括康复医疗处置、物理疗法、作业疗法、言语治疗、心理治疗和矫形器治疗等，康复医疗处置主要指处理康复脑卒中患者的各种临床问题。物理治疗强调通过反复训练包括运动训练改善患者的活动能力，使患者能够独立翻身、起坐，站立和行走等，物理治疗包括电疗、光疗、磁疗、水疗等。 作业疗法着重于训练独立完成穿衣、吃饭、洗漱等日常活动，提高患者的生活自理能力，言语治疗可以提高患者语言和非语言表达能力。心理治疗是对脑卒中继发抑郁或焦虑患者进行心理疏导及药物治疗，患者出现足下垂及内翻时，可以加用踝足矫形器治疗。 康复治疗由康复治疗师和康复护士共同组成，针对患者各方面问题进行分析、评定，制定个体化康复治疗方案，开展综合、全面、系统的康复治疗。

我国相关指南指出脑血栓急性期为发病后1周左右，发生脑血栓以后应先尽快将病人送至有救治条件的医院卒中急救中心，尽快完善头颅CT检查排除出血以及低血糖等禁忌症。根据病史、症状以及化验等评估病人是否适合静脉溶栓，对已经静脉溶栓或者超过静脉溶栓时间窗4.5小时的病人，可以进行临床及影像评估，如果符合适应症，并且条件允许的情况下，可以介入取栓治疗。 如果明确为动脉粥样硬化引起的脑血栓，根据患者神经功能缺损的程度权衡出血风险以后，需尽量应用抗血小板聚集药物以及他汀类药物调节血脂、稳定斑块。如果考虑是心源性脑栓塞，可以根据个体情况权衡利弊以后选择抗凝治疗，还要密切监测生命体征，完善相关辅助检查，明确病因及发病机制，给予改善循环、清除自由基以及危险因素控制等治疗。 发病早期的康复治疗能减轻患者功能残疾，加速恢复进程，包括良肢位的摆放、关节活动、肢体被动运动以及吞咽康复训练等。

大脑中动脉闭塞的原因可能是之前存在局部动脉严重狭窄，也可能是栓塞性病变，临床症状比较严重。如果发病在4.5小时以内，可评估是否可以静脉溶栓。如果静脉溶栓过程中判断血栓溶通的可能性较小，可以桥接动脉取栓，以增加血管再通的机会，后续进行相应的内科治疗，根据病因进行抗血小板聚集，或抗凝、调脂、稳斑、改善循环、神经保护等药物治疗，以控制危险因素、合理管理血压，保证血液供应，避免梗塞进一步扩大。 如果超过静脉溶栓时间窗和动脉取栓时间窗，一般会根据患者情况制定上述的内科治疗方案。如果患者因大面积脑梗死引起脑水肿，从而导致脑疝形成，这时需要进行去骨瓣减压术，以维持生命体征稳定，挽救生命。同时要注重患者护理，减少坠积性肺炎、压疮等合并症的发生。等患者病情平稳以后，对病因再次评估，是否需要采取血管内支架治疗或者心脏疾病处理，以进行血管再通及根除病因的治疗。

颅内血肿指脑外伤后形成的颅内出血，由于创伤等原因导致脑内或者脑组织和颅骨之间的血管破裂后，血液聚积于脑内或者脑与颅骨之间，并对脑组织产生压迫。颅内血肿是颅脑损伤中常见且严重的继发性病变，按血肿来源和部位可以分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等，根据患者头颅CT表现可以区分血肿类型。颅内血肿主要危险在于其对脑组织造成压迫，治疗重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝早期发现和采取及时预防措施，以争取最好的疗效。 颅内血肿的早期发现和处理要求对原发性脑损伤患者进行密切病情观察，尤其注意密切观察生命体征变化，定期复查头颅CT。此外，还要进行合理的护理和及时的对症治疗，预防并发症的发生，避免对脑组织和机体的进一步危害。如果血肿面积比较大，导致生命体征不稳定，就应该脱水治疗，并及时进行手术治疗。

蛛网膜下腔出血后遗症与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关，有可能留下以下后遗症： 1、蛛网膜下腔出血的血凝块围绕脑血管，可以引起血管痉挛，持久的血管痉挛甚至可以导致脑梗死，此时患者可能会留下言语不清、肢体麻木、瘫痪等神经功能缺损症状； 2、发生急性或亚急性脑积水时，可以遗留认知功能障碍的后遗症，表现为反应迟钝、计算力或记忆力减退及精神异常等认知损害，甚至痴呆症状； 3、由于血液刺激蛛网膜下腔粘连，可以引发交通性脑积水，导致患者出现脑萎缩，表现为痴呆、步态障碍及尿失禁等全脑功能损害症状； 4、由于脑脊液循环障碍，及脑积水等可以导致颅内高压、脑膜受刺激，患者可能遗留慢性头痛，也可以有颅神经功能障碍，比如视力下降、眼球运动障碍等症状； 5、大约6%-26%的患者会出现继发性癫痫发作； 6、部分患者可以发生低钠血症等电解质紊乱。