施勋

现在肿瘤的治疗进入精准治疗的时代，明确癌症以后，癌症治疗除化疗、放疗外，还有靶向治疗，但并不是所有的肿瘤都有靶向治疗的药物。肺癌也只是部分，检测到基因阳性突变的患者才可能有相应药物。胸腺鳞癌大部分没有靶向药物可以用，但是如果做基因检测，胸腺癌里存在C-kit基因突变，如果全是C基因突变，可以考虑用舒尼替尼。但发生这个基因突变的概率很低，＜10%，所以很多患者做基因检测时花了很多钱也不一定能找到突变基因。 胸腺鳞癌患者明确诊断以后，根据疾病程度选择是否手术；如果晚期患者不能做手术，可以先做化疗、放疗，疗效比较可靠；如果放疗、化疗不行，免疫治疗作为胸腺癌Ⅱ期的治疗选择也不错。但在免疫治疗中要关注胸腺癌的不良反应，包括心肌炎等。所以如果明确为胸腺鳞癌，靶向治疗并不是首选。

肺漏气进入到胸膜腔称为气胸。胸膜腔存在负压，保证肺的收缩跟舒张。有些比较瘦长的年轻患者，在剧烈咳嗽或剧烈运动后，突然间胸闷、气急，多是发生自发性气胸。自发性气胸以后，气体压迫原来的肺组织，造成肺压缩，引起呼吸困难，有些患者有胸痛、咳嗽等症状。 有些长期抽烟慢阻肺患者，多存在肺大疱，用力剧烈咳嗽，肺泡破裂，也会出现气胸，这种老年慢阻患者，气胸恢复可能比较难。因为肺功能比较差，要把气体引流出来以后，让压缩的肺复张，才能好转。有些自发性气胸年轻患者，可能引流处理比较快，恢复比较快，但容易再次出现自发性气胸。

纵隔分上下纵隔，胸廓入口到胸骨角分界叫上纵隔，胸骨角到下面一段叫下纵隔。下纵隔又分前、中、后三个纵隔，前纵隔是前面胸骨柄跟心包之间，中纵隔在心脏范围之内，后纵隔是心脏后缘到脊柱的位置。前纵隔常见的肿瘤是胸腺瘤，淋巴瘤，生殖细胞肿瘤，胸骨甲状腺。中纵隔目前胸腺瘤和淋巴瘤比较多见，后纵隔主要是神经源性肿瘤。 中纵隔范围包含心脏和大血管，空间比较小，所以主要鉴别诊断是淋巴瘤跟胸腺瘤比较常见，可通过影像学CT扫描，但二者成像相似，最主要是通过穿刺到肿块取组织化验，进一步鉴别是淋巴瘤还是胸腺瘤，还是其他的良性疾病，这是中纵隔肿瘤目前比较常见的鉴别。

心包囊肿不严重。心包囊肿是心包胚胎发育过程中出现异常所引起，变成囊性物质。心包囊肿如果较小，对心肺功能没有影响，患者可以不用处理。但如果心包囊肿很大，压迫心脏，对心脏功能产生影响，会影响到日常活动，患者必须引起重视。 目前主要是手术治疗，经过手术进入以后，把心包囊肿里的囊液抽掉，剥离整个心包，处理完后不会再复发。心包囊肿患者经过手术治疗以后很安全，手术难度不大，术后不需要另外的药物处理。虽然囊肿是囊性物质，但与肿瘤包块有区别。所以作为心包囊肿的处理，术前影像学CT、磁共振明确以后，后续到心胸外科通过手术处理，不会影响到患者后续的日常生活。

肺表面有一层薄膜，称为胸膜，引起胸膜增厚的原因具体如下： 1、胸膜炎，胸膜炎慢慢吸收，经治疗后好转可引起胸膜增厚，通常为双侧； 2、结核，结核性胸膜炎开始可能是胸腔积液，经过药物治疗胸腔积液好转以后，可出现胸膜增厚； 3、手术，有些患者是外伤或其他原因引起，经过手术治疗以后，在手术内侧会引起胸膜反应性增生； 4、肿瘤，有些肺癌患者伴有胸膜转移，可表现为癌性胸膜增厚，要通过抗肺癌治疗胸膜增厚； 5、恶性胸膜间皮瘤，必须通过病理活检胸膜，明确病理性质。如果明确为恶性胸膜间皮瘤，后续需采取针对性化疗药物控制肿瘤。肿瘤控制好以后，增厚胸膜慢慢变薄，甚至可恢复正常。 所以，胸膜增厚要分清是肿瘤性还是非肿瘤性，肿瘤性要明确病因，非肿瘤性要明确导致的原发病。

心包囊肿是先天发育异常所引起，是心包发育过程中慢慢变成的囊性东西，附着在心脏上。心包囊肿跟心包腔不相通，多发生在右侧心膈角或左侧心尖。如果心包囊肿比较小，没有压迫症状，患者不用处理，也不会影响日常生活。 但如果心包囊肿比较大，甚至压迫整个心包，影响心脏功能，心脏收缩功能可以提供人体血液泵血，如果影响心脏起跳的功能就必须处理。患者需要进行手术治疗，治疗以后能彻底根除，经过手术以后去除心包囊肿，一般不会再复发。心包囊肿是囊性，里面是液体，心包囊肿患者在临床上可以通过CT或者核磁共振发现。

气胸时气体压缩肺组织，拍胸片会提示比率，如果气体压迫肺组织在20%以下，病人体重尚可，胸闷、气急等症状不明显，通常可以不用处理，有些人经过1-2周或者3-4天会慢慢吸收。但如果病人肺功能比较差，出现气胸以后，肺压缩量比较大，可能压缩30%以上，同时伴有胸闷、气急，必须及时处理。长期不处理可能会产生低氧血症，出现紫绀、呼吸急促、呼吸困难等情况。肺压缩以后，可能还会继发肺部感染。 所以，如果肺压缩比较厉害，超过30%以上，合并症状比较重的患者，要进行引流治疗，把引流管接到外面水封瓶，把气体引流出来，引流出来以后压缩肺组织会复张，恢复原来的功能。如果体力状态好一般2-3天能够缓解，对于肺功能本身很差的患者，相对放引流管时间会适当延长。

左边胸部有肺、心脏、肋骨、神经等，导致左胸周围总是隐隐作痛的常见原因如下： 1、患者由于心脏原因导致左胸隐痛，要考虑有没有心肌缺血、心梗，需做心电图或者抽血判断有无心脏疾病； 2、肺部病变引起胸痛，需明确有没有肺梗死，即血栓掉到肺里，肺梗死比较严重，患者多伴有胸闷、气急，胸痛等症状； 3、其他，如肋间神经炎、肋软骨炎、单纯疱疹病毒感染，都可出现左胸隐痛。 因为心肺最主要，应先排除心脏原因，之后排除肺部原因，再考虑其他肋软骨炎、肋间神经炎等。还有比较少见的单纯疱疹病毒感染，比如有些患者先表现疼痛，过段时间才出现发疹。

纵隔在肺、支气管中间，包括心脏也属于纵隔范畴。纵隔肿瘤范围很复杂，旁边涉及心脏、大血管，气管等。纵隔肿瘤若压迫后面的气管，主要影响呼吸功能，如果气管被压瘪，患者可能会出现呼吸困难，甚至不能呼吸，可造成生命危险；肿瘤如果压得不深，患者可能会出现咳嗽、咳痰，甚至咯血的情况。 纵隔压迫大血管时，旁边血管回流受障碍，可引起颜面部的浮肿，甚至后面整个胸壁水肿、肿胀，胸壁可以看到曲张的静脉。如果纵隔肿瘤再往下压到心脏，引起心脏移位，患者可出现心慌、胸闷、气急，包括引起全身浮肿。心脏是泵血的器官，全身的血液回流都要依靠心脏，出现心脏压迫以后，全身的血液回流出现障碍，患者也会出现全身浮肿。

纵隔畸胎瘤长得不快。前纵隔肿瘤常见胸腺瘤、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤，生殖细胞肿瘤就是畸胎瘤，畸胎瘤分成熟和不成熟。成熟畸胎瘤分化比较好，各胚层发育比较好，成熟畸胎瘤是良性，不成熟畸胎瘤是恶性。畸胎瘤多于青少年时发生，或者有些从幼儿期开始，随着长大慢慢生长，整个生长过程很漫长。 在诊断畸胎瘤以后，良性畸胎瘤患者可以做手术切除。如果是不成熟的畸胎瘤，可能后续还要采取相应的化疗或者放疗，要等到后续病理组织结果出来后，明确畸胎瘤是否成熟。对于不成熟的畸胎瘤，如卵黄囊瘤，涉及化疗药物的使用，治疗效果比较好。成熟畸胎瘤是良性，病程发展很长，不会短期内突然出现，手术解决即可。