张艳林

肝腺瘤一经诊断、确诊以后应该及早的进行手术治疗。因为可能发生恶变或者出血，手术的方式要根据肿瘤的大小或者所在的位置来确定，比如靠近第一肝门、下腔静脉、尾叶等特殊部位的肿瘤，为了安全起见可能做开腹手术。如果肿瘤位于边缘或者靠大的血管比较远，手术的风险不是很大，这时可以采用微创，比如腹腔镜切除。需要完整的将肿瘤全部切除，主要是所在的肝段或者肝叶的一个完整的切除，这样才能够达到一个根治性的效果。肝脏腺瘤手术以后，跟其它比如肝癌这些手术一样要进行随访，比如在手术后3个月建议患者每个月体检一次，比如复查彩超、CT、血常规，然后3个月以后半年以内，建议患者每3个月左右再复查一次，1年后建议每6个月再复查一次。

肝细胞腺瘤是一个少见的良性肿瘤，和肝细胞癌不一样，肝细胞癌确定是一个恶性的肿瘤，有转移、复发这些可能，肝脏的腺瘤的恶性肿瘤的生物学行为目前还没有发现。但是有一点必须值得注意一下，因为肝脏腺瘤这种病，大多数患者是青年的女性，有长期口服避孕药的历史，因为口服避孕药后对激素分泌调节可能有一定的影响，所以肝细胞的腺瘤还有部分存在恶变的可能，所以这个问题要警惕。在影像学上肝腺瘤和原发性的肝癌是比较容易区分的，一旦确认是肝脏的恶性肿瘤，需要马上的立即治疗的。腺瘤也是一样，如果确诊肝脏的腺瘤，无论有多大建议应该尽早的进行手术治疗，防止发展成为一个恶性的病变。

PTCD（经皮肝穿刺胆道引流术）的注意事项主要有以下几点： 1、因为PTCD是一个有创性的手术操作，而且大多数病人术前都有黄疸，凝血功能很差，所以手术以后要注意肝脏穿刺点的出血，所以在做完手术以后，要密切的观察病人的生命体征，看有没有出血的征兆，比如病人心慌、出汗或感到口渴，常规的要给病人进行生命体征的监护，比如血压、脉搏监测，如果发现有血压下降，病人口渴，马上要进行彩超的检查，看腹腔有没有渗液。如果发现积液，还要做一个腹腔穿刺，看是不是有出血，然后再进行比如急症手术止血的一些治疗；还有一个就是要看一看病人穿刺以后有没有发生胆瘘。因为胆道梗阻的时候，整个胆道系统的压力都很高，做了穿刺以后，如果管道发生移位或脱落，会从穿刺孔发生胆瘘，从而形成腹膜炎，所以手术下来要观察病人的腹部体征，有没有腹膜炎，腹部有没有压痛这些情况。如果发生了胆瘘，一般情况下不需要做急症手术，可以再次做一个PTCD胆道的引流，把它的压力降下来，原来胆瘘的创口它会自己愈合； 2、第二个注意事项，要观察每天胆汁的引流量有多少。正常情况下一个人正常的胆汁引流量，每天大概有600-800ml左右，如果病人黄疸的时间久了，开始量比较少，然后慢慢再增多。另外一个要观察胆汁的性状，黄疸时间久了以后，肝功能在慢慢的恢复过程当中，产生的胆汁的质量是不好的，主要表现在胆汁比较稀薄，颜色比较淡，不像正常的胆汁是深麦绿色的、深棕色的或金黄色的。在引流早期可能量比较稀薄，颜色很淡，然后慢慢地随着肝功能恢复，胆汁颜色会慢慢的加深； 3、第三要注意有没有胆道的感染，因为PTCD是有创性的，而且是从皮肤从外界穿刺进去。如果消毒不严格，或一些其它的原因，可能会引起胆道的感染，所以穿刺以后要注意病人的体温，要检测一些感染的指标。如果发生了胆道感染，要及时地应用抗生素进行抗感染的治疗。

讲解医师：张艳林  （主治医师）
就职单位：中山市博爱医院皮肤性病科
皮肤减退斑的原因比较多，具体要根据临床表现和病史综合判断。常见的色素减退斑有白癜风、花斑癣、炎症后色素减退、老年性白斑等。白癜风的治疗有局部外用药，常用的有免疫调节剂和外用的糖皮质激素类软膏，系统用药包括调节免疫的药物和一些中药，还有光疗法和皮肤移植等治疗方法。 花斑癣是真菌感染引起来的，可以外用或者口服抗真菌类的药物治疗。炎症引起的色素减退在炎症消退后，皮肤能够慢慢自己恢复。老年性白斑是皮肤老化的一种现象，不需要治疗。所以，皮肤出现色素减退斑，还是要找专科医生确诊后再治疗。

肝细胞腺瘤的症状一般不明显或没有症状。1/3的病人都没有症状，是在常规的体检或做其它腹腔手术的时候，偶然发现的。少数病人有症状，比如有腹胀、腹痛或者近期加重的上腹痛的表现，或可以摸到右上腹的肿块再来就医。在造影或CT、磁共振增强扫描上面可以看到肝脏腺瘤的血供是相当的丰富的，是独立的一支肝动脉的分支，专门给它供血，所以在肿瘤比较大的时候，有可能发生自发性的破裂出血，或在外伤的作用下也可以发生出血。如果发生这种情况，就有可能出现失血性休克、腹痛这些症状。因为还有恶变的一些潜质，所以有些恶性肿瘤的表现也可能表现出来。

PTCD（经皮肝穿刺胆道引流术）的适应症主要应用在四个方面： 1、应用最广泛的就是针对晚期的胆道、胰腺肿瘤病人，这种病人因为胆道梗阻引起了黄疸，但是病人他肿瘤期别比较晚，或发生了远处转移，或病人一般情况不好、年龄比较大，又有心脏、肺方面的疾病，不适合做大的根治性手术，但是因为黄疸时间长了，对肝功能的损害是很大的，在长期黄疸的情况下面，超过3-4个月，就可能肝功能衰竭而发生死亡。所以在这种情况下，需要做姑息性的胆道引流，进行胆道减压，从而保护肝脏的功能不会受到损害； 2、术前的准备，因为黄疸时间长了以后，对于病人的凝血功能影响很大。如果这患者的凝血功能不好，手术当中会出血很多，术后也容易发生肝脏的衰竭。所以术前做一个胆道的穿刺引流，使黄疸指数下降，或降到正常的水平。这个过程一般需要4周到1个半月左右，这个时候再进行手术，安全性会得到很大的提高； 3、在胆道感染的时候，比如胆管结石或胆道有蛔虫诱发的胆道感染，如果感染比较严重，或伴随有感染性休克，病人做手术会冒很大的风险，先做一个胆道引流，把感染的胆汁引流出来，使病人的感染症状得到缓解，以后再针对结石等做第二步的手术，安全性也会得到提高； 4、胆道的一些支架的植入，通过PTCD也创造一个穿刺的途径，通过PTCD置入导丝再通过导丝放入胆道支架，来达到治疗的目的。

讲解医师：张艳林  （主治医师）
就职单位：中山市博爱医院皮肤性病科
脚上长一个硬包的原因很多，具体要根据病史、临床表现和实验室检查来综合判断。临床上在短时间内脚上长一个硬包，伴有明显疼痛，最常见的是细菌感染引起的，治疗可以外用或者口服抗感染药物。如果皮疹出现时间短，同时伴有瘙痒，最常见的是过敏性疾病，例如小昆虫的叮咬或者接触性过敏，可以抗过敏治疗。如果硬包出现的时间比较长，伴有破溃，使用抗细菌类的药物治疗效果不好，也可能是真菌感染或者皮肤肿瘤等疾病，需要依靠实验室的检查才能明确诊断。所以皮肤出现硬包，还是要找专科医生明确诊断。

实际上这两个是相对独立的问题。穿刺腹水主要是通过腹腔穿刺，是置管放在腹腔里面引流腹水出来，主要是检查腹水的性状、腹水的性质、腹水的颜色，还有看腹水里面有没有肿瘤细胞这些情况。还有一种情况是，比如有些肝硬化的病人，形成大量腹水以后，腹腔压力增高，会影响呼吸，还可以压迫肾脏的血管，引起小便减少，这种情况需要做腹腔的穿刺，来进行腹水的引流。PTCD不是腹腔的引流，是经过穿刺肝脏里面的胆道，然后置管，引流出来的是胆汁。

肝脏腺瘤的诊断主要是靠影像学的诊断，因为不像原发性肝癌、胆管癌这些有实验室的一些特殊检查的指标。影像学诊断主要是依靠彩超、CT或磁共振，甚至现在还有应用的比较多的超声造影。一般来说典型的肝腺瘤是很好诊断的，在增强扫描上面强化很均匀、很快速。肝脏腺瘤要和肝脏的一些其它疾病要相鉴别，比如最常见的就是要和肝脏的FNH即肝脏局灶性结节增生来鉴别。因为这个疾病也是良性的，但是在影像学上面和它表现是很相似的。另外还有一个就是要和高分化的一些肝癌相区分，因为一个是良性疾病，一个是恶性疾病，在诊断上面特别重要。诊断出来在治疗上面就是两个方向：一个按照良性的疾病治疗，可以不用手术观察；如果是恶性的，必须早期进行手术治疗。肝脏腺瘤因为有破裂出血或潜在恶变的可能。所以一旦发现或确诊以后，就应该尽早的进行手术治疗，手术治疗主要是采用肿瘤所在的肝段、肝叶的切除，完整的将肿瘤切除，切除的方式可以选择开腹、腹腔镜，但是要根据肿瘤的部位、大小或位置，比如靠血管、靠重要的管道，距离近不近，来选择手术的方式。

肝腺瘤手术后的复查主要包括几个方面。在手术后1个月左右复查一下患者的肝功能、血常规；还有主要就是影像学的检查包括彩超、磁共振这些，检查的目的是观察肝脏的功能有无恢复，还有复查有无贫血。因为手术当中可能出血，复查观察血常规、血红蛋白恢复情况。通过影像学的检查看一下手术的创面，也就是肝脏的断面有没有积液，有没有形成囊肿，如果有的话可能要进行穿刺引流；另外就是看肝脏的再生功能好不好，比如切除了一部分肝脏，剩下的肝脏有无恢复到正常的肝脏大小。