张童

颈动脉狭窄如果通过B超或者CT检查，狭窄程度达到了75%，那么无论患者有无临床症状，就是患者可能没有头晕，视物不清，走路不稳，肢体活动障碍，视力或者听觉的下降，一样需要治疗，75%是我们临床上说的＞70%的这种中重度狭窄了。重度狭窄是我们需要通过造影诊断，进一步的评估是否要进行球囊扩张、支架置入或者是内膜剥脱的重要的指征。因此，是需要血管外科大夫来进行有创干预的。在手术干预的基础上，75%的颈动脉狭窄必须要结合一些药物的治疗，包括阿司匹林、波立维等抗血小板药物的治疗，降脂药物包括他汀类的降脂药物，稳定斑块的治疗，同时还要辅以一些基础病的控制，包括高血压，还有血糖的控制，这些都很重要。物理治疗在颈动脉粥样硬化斑块，尤其是这种严重狭窄的病变上，没有一个明显的治疗优势或者明显的治疗效果，不作为这种常规治疗的推荐，有些保健品上可能有一些这种功能的叙述，但是目前专业大夫评估没有发现一些治疗优势，因此不作为主要的推荐。主要是要在药物治疗的基础上积极的进行手术干预，包括球囊扩张、支架置入和颈动脉的内膜剥脱，都是目前最主要的治疗方式。

双下肢动脉硬化闭塞症，在医学上叫做弥漫的、广泛的、多节段的下肢动脉硬化闭塞症，这种病变是下肢动脉硬化闭塞症中相对较重的类型，往往预示着患者下肢动脉以外的重要脏器的动脉供血,或者动脉管壁也存在严重的粥样硬化斑块，包括冠状动脉、颈动脉、颅内大脑或者小脑的动脉供血都会出现一些问题，甚至肾脏动脉。那么这样的患者往往是实际年龄和血管年龄不相称，也就是可能一个60-70岁的患者的实际年龄，他的血管年龄可能已经达到了80岁甚至90岁的这种程度。血管老化的严重程度预示着寿命的降低，因此，双下肢动脉硬化闭塞症虽然来说这种称谓不科学，但是它的预期寿命会降低，可能5-10年左右就会出现一些严重的心脑血管意外的事件，甚至猝死的概率。医学上统计，对于严重肢体缺血，即下肢有静息痛，就是平时非持续的疼痛，有足部的溃疡，有坏疽的患者，如果不经过及时的治疗，让病情自行发展，一年以后有1/4-1/3的患者因为心脑血管意外死亡。

颈动脉狭窄的手术风险主要由几方面决定，首先就是患者的一般状况，包括患者的年龄，重要脏器，如心脏、肾脏，还有脑血管的条件，这是患者的因素决定的一部分，还有就是手术方式的选择，球囊扩张、支架置入是一种微创治疗，适合高龄的、重要脏器较差的老人，手术风险会降低，但是依然无法完全避免心脑血管意外的发生。颈动脉内膜粥样硬化斑块的切除，内膜剥脱是对于一些重要脏器功能较好，年龄相对较轻，耐受性较强的患者。它的好处就在于清除斑块较为彻底，对于长期的通畅率有很好的帮助，但是它的潜在的风险是创伤较高，术后愈合时间，局部出血、血肿，包括气管压迫的风险，周围的一些重要神经，喉返神经、迷走神经的损伤概率相对较高一些。因此，要根据病人自身具体的情况来选择相应的治疗方案和相应的手术时机，以降低风险。

讲解医师：张童  （副主任医师）
就职单位：马鞍山十七冶医院内分泌科
糖尿病常见的并发症可以分为急性并发症和慢性并发症。急性并发症包括糖尿病性酮症酸中毒、高渗高血糖综合征，这两种急性并发症严重的时候，可以导致患者死亡。慢性并发症包括以下几种：\n1、大血管病变：例如冠心病、脑动脉硬化等。\n2、微血管病变：例如糖尿病性肾病，糖尿病性视网膜病变等。肾脏病变又可以分为五期，其中最严重的是尿毒症期，视网膜病变可分为六期，严重的可以导致失明。\n3、糖尿病周围血管病变：表现为下肢动脉硬化、斑块形成，严重的可以造成下肢动脉血管的狭窄。\n4、糖尿病性神经病变：其中又分为中枢神经病变、周围神经病变、自主神经病变三类，中枢神经病变可见于急性并发症时，患者出现的嗜睡、昏睡、昏迷等意识状态障碍，周围神经病变常见于四肢远端感觉异常，例如四肢的麻木、发凉、刺痛等异常感觉，通常是对称性的出现，并且逐渐向肢体近段蔓延。自主神经病变包括胃肠道自主神经功能的紊乱，尿潴留、失禁，心脏自主神经功能紊乱等等。\n5、糖尿病性足病：表现为患者下肢皮肤软组织的感染溃烂，足部的缺血性坏死、坏疽等。

颈动脉狭窄的内膜剥离手术方法一般选择全麻或者根据患者的具体情况选择合适的麻醉方式，选择暴露患侧颈动脉的这种头向对侧偏移的方式，通过解剖皮肤、皮下肌肉，将颈动脉血管暴露出来，然后通过专业的阻断装置将血管近、远端阻断，在阻断血流的情况下，评估患者颅内血液供应的变化，得到患者颅内血液供应的变化指标以后，确定用哪种方式来进行剥脱。剥脱的方式主要分两种：一种是外翻式剥脱方式，还有一种是转流管辅助下的剥脱方式。不同的剥脱方式根据患者颅内血供的变化、整体情况来选择。外翻式的剥脱方式相对来说，手术速度比较快，但是它需要完全的阻断血运，颅内耐受性或者代偿性比较高的患者比较适合这种方式。如果颅内代偿较差，血液完全阻断以后，患侧血液供应、血流速、术中的多普勒提示严重的患侧供血障碍的话，我们就必须要选择转流管辅助下的这种内膜剥脱方式，它的好处在于我们可以精细的、较长时间的进行手术操作，通过转流管的不断的、持续的供血，缓解颅内缺血，使我们有一个更宽裕的手术时间，能够更精细的完成手术操作，并且保证这种颅内本来有缺血代偿不良的患者一个比较平稳的、持续的血液供应，降低术中脑卒中、脑梗塞的这种风险。

颈动脉狭窄，通过手术内膜剥脱的方式可以把斑块切除，它的病变本身会通过手术取出体外以后被消除，但是它的潜在的危险因素，比如高血压、冠心病、糖尿病，整个年龄的老化，包括遗传导致的这种易感因素不会被清除。因此，在我们做完手术以后还需要长期的服药。如果是采取了球囊扩张、支架置入的方式，斑块是没有清除的，但是斑块通过这种治疗的方式会造成一些物理的形变，也就是说可能很突出的、很高耸的这个斑块被压扁了、压平了。斑块本身还存在于血管的内壁上，它的分布不影响血流，也在一定程度上达到了治疗的效果，但是斑块遗留在体内，它在后期有可能有些病人会蔓延，会有加重的可能性，这种概率不高，因此也需要长期的服药来抑制它的发展。如果斑块进一步的加重，也就是说高血压、糖尿病、冠心病或者是有些危险因素，生活习惯没有改善，他的病情还在发展，斑块还在加重的话，那还会造成再次的血管狭窄、血管缺血的表现，造成脑梗塞、慢性脑萎缩，也会对我们病情的治疗造成一些反复。

手血栓静脉炎可以挂血管外科，也可以挂PICC的专业处理科室。一般手血栓静脉炎最常见的因素是输液后造成的浅表局部的静脉炎。我们在血管外科门诊就可以进行诊治。有些特殊的病人可能是因为在肿瘤化疗过程中，置入了PICC导管造成了一些继发的血栓性静脉炎，有些专业的医院有相关的PICC专业门诊可以处理；如果没有，可以到血管外科；有些医院可能没有血管外科，普外科的血管组也可以处理这方面的疾病。

颈动脉狭窄剥离术后，根据患者的一般状况，常规来说，术后1-2天就可以脱离重症监护病房进行术后的血压观测。颈动脉术后主要观测预防术后高灌注状态造成的脑水肿、脑出血的这种风险。在血压控制平稳的情况下，一般术后第3天到第5天可以复查头颅的CT、多普勒TCD的变化，这些指标如果都正常，局部伤口愈合理想的话，就可以完全恢复出院。颈动脉内膜剥脱术后影响恢复的一些因素也需要引起我们的重视，因为一些特殊的病人可能因为这些因素，影响恢复周期。常见的影响因素：第一、重要脏器，包括心、肺功能、肾功能的基础条件，如果较差，有可能会出现一些需要药物调整、内科治疗的过程，影响恢复；第二、如果合并糖尿病，有些病人伤口愈合会出现延迟，局部感染的可能性也是存在的。还有一种就是自身属于易栓性的体质，或者是对于一些药物敏感性下降，那么也会影响术后血液供应的通畅，有可能术后出现血栓，甚至脑梗塞。还有就是血压控制，血压控制如果不理想或者由于过早出院，血压没有及时的控制在一个平稳状态下，出现颅内高灌注状态，这会引起脑水肿、脑出血这样的危险，会影响患者术后的愈合。

颈动脉狭窄，目前门诊上主要通过血管超声检查进行初步筛查，它主要是通过超声来测量血管直径的狭窄率，如果狭窄达到了直径的50%，我们就不会报狭窄达到50%；如果＞70%，它就会通过直径的狭窄体现出来，同时它还结合一些测流速的方式来评估。除了B超以外，还可以进一步的进行一些CT增强、血管造影的检查，核磁的血管造影和CT的血管造影都是常规使用的，最常应用的就是CT的增强造影，它可以直接测量血管的狭窄程度、部位、范围，比B超检范围更广，体现的信息更为全面，也是门诊作为筛查的一种方式。如果住院以后，我们常规的会进行更精细的检查，血管颈动脉的狭窄程度可以通过有创的动脉造影、数字减影技术来评估血管的这种狭窄程度，它更为精确，那么在诊断的同时可以实施球囊扩张、支架置入的治疗，对患者的治疗的效率非常高。血管颈动脉狭窄的评估程度，主要通过超声或者CT增强或者是动脉造影来看血管的直径，作为分母，斑块在内膜上生长占据的宽度作为分子来测量，如果是一个5mm口径的血管，斑块的厚度达到了3mm，那么它的狭窄程度就达到了3/5，就是60%，以这种方式来计算。血管狭窄目前国际上主要通过50%和70%两个水平来作为评估。如果血管直径狭窄＜50%，我们可以观察，患者一般也没有明显的症状，一般来说如果接近50%，患者就会有一些颅内缺血的潜在风险，往往有些患者就会出现一些血压的升高，还有头晕、视物不清、黑曚、记忆力下降这种表现，但要结合斑块的性质和程度。如果狭窄达到70%，患者也可以没有症状，但是大部分患者都会有明显的颅内缺血、脑萎缩或者腔隙性脑梗塞的表现。狭窄程度只作为评估病情的一方面，跟患者的症状并不一定一一对应，但是作为我们治疗的一个重要的参考指标。有些患者可能狭窄程度不足50%，但是它的这个斑块的性质由于是不稳定斑块，甚至溃疡的斑块，也不断的有血栓或者斑块的脱落，造成远端的脑梗塞，一样需要治疗。因此狭窄程度的评估同时要结合专业大夫对于这个斑块的稳定程度的评估，才是比较合理的一个治疗的、诊断的方向。

颈动脉狭窄的介入治疗方法主要是我们最经典的治疗方式，就是球囊扩张颈动脉的狭窄区域，然后在后期置入颈动脉的支架来控制这个狭窄的弹性回缩或者夹层，维持持续的血运。一般推荐在整个治疗过程中使用远端的栓子保护装置，就是脑保护伞，这个脑保护伞是在我们导丝、导管通过病变以后，置入到病变的远端，在球囊扩张的过程中和支架置入的过程中，在病变的远端进行血栓的过滤。在我们球囊扩张的过程中，斑块有可能脱落一些微小的栓子，在支架置入过程中，也可能由于摩擦或者扩张，挤压脱落了一些微小栓子，这些栓子脱落到远端有可能导致医源性的脑梗塞、卒中。如果有这个血栓保护装置即脑保护伞的过滤就可以把这些血栓收集起来，在治疗完成以后取出体外。因此，作为一个常规的治疗我们都会推荐给患者，以降低手术风险。