孙铁铮

现在在医院里所采用的髋关节假体，都是很先进的生物相容性材料，所以抗磨损性能都有进一步改进，所以80%的患者假体可以用到15-20年，当然这是概率。根据术后采用的活动类型不一样，有人活动量大，相应抗磨损性能低，有时候活动量小，用的时间长。所以大约有20%的病人到15-20年左右进入翻修阶段，面临的就是人工关节假体需要取出或者更换一部分组件。 其实人工髋关节置换术后还有很重要的并发症，就是一定要预防感染的发生。感染的发生既包括近期感染也包括远期感染，一旦感染发生以后，髋关节不能用到15-20年，因为感染对于髋关节置换是灾难性，一旦医生确定感染发生，早期做关节清理，保住假体的安全。可是一旦保不住假体就需要把假体整体取出，达到有效控制感染。感染控制住以后，Ⅱ期把人工关节植入体内，发挥减轻疼痛、改善功能的作用。

膝关节炎没有特效药，首先需要区分开是什么性质的膝关节炎，比如骨性关节炎，可以用氨基葡萄糖药物营养关节软骨，当疼痛急性发作的时候，可以采用非甾体类的抗炎药物帮助控制炎症、缓解疼痛。若这两种药物都没有办法控制膝关节症状的时候，可以选择关节内注射透明质酸钠药物帮助增加关节内粘弹性。 如果属于类风湿性关节炎，要使用抗类风湿、改善病情的药物，比如甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、金制剂，医生根据病情的活动性选择使用，有的时候要联合使用2-3种改善病情的药物帮助控制病情进展。在使用病情改善药物的基础之上，再联合使用非甾体抗炎药物帮助控制住关节炎的急性症状。 如果属于其它少见的关节炎，比如强直性脊柱炎、痛风性关节炎等疾病，要针对病因进行相应的处理，不要追求关节没有明确具体的性质就追求所谓的特效药物，那样只能事倍功半。

现在所使用的人工膝关节假体，在上世纪70年代的时候就已经开始使用，所以到现在为止已经在世界上应用大约有50年时间。假体材料不断更新，使用寿命越长， 98%-99%的患者在人工关节置换术后可以很好达到减轻疼痛、改善功能、矫正畸形三大目的。 三大目的达成可以非常有效的帮助提高晚年的生活质量，否则长期关节疼痛功能受限，直接影响生活自理能力，对老年人的生活质量造成非常大的影响。所有的手术治疗都百利而无一害，作为一种有创的治疗方式，一定有相应的并发症风险，但所有的并发症，如果算起百分比不会超过1%-2%水平。最常见的并发症是围绕感染，再远期就是假体磨损产生松动、移位、断裂可能，所以整个人工关节置换，如果从假体的使用寿命考虑，最佳的手术年龄在60岁以后，选择手术，基本上一辈子就选择做一次手术，大部分病人就可以满足晚年的生活需求。

骨刺就是骨质增生，因为在X光片上，正常人膝关节有两个髁间嵴，前后各有个嵴。骨性关节有的时候出现髁间嵴增生，像针扎着一样，所以形象地命名为骨刺，实际上医学名词叫骨质增生或者骨赘。骨赘的形成是由于关节内结构破坏，比如软骨、半月板或者韧带撕裂以后结构破坏，引起关节内过度修复反应。 到了疾病晚期阶段，由于关节稳定性不好，骨赘出现代偿性增生。增生主要是为了维持关节内稳定性，但是骨质增生会引起关节活动度受限，比如根据长的不同部位，如果长在髁间窝部位会跟交叉韧带共同撞击，如果长在交叉韧带的胫骨止点的前方，引起关节伸直功能受限。所以对于引起关节活动度受限的骨刺或者骨质增生，主张在手术过程中切除，对于不是造成主要症状的骨赘，不用特别干预。

所有的关节置换手术包括人工髋关节置换手术，术后随访都是14天。2周左右的时候拆线， 6周复查、3月复查、半年复查、1年复查，然后每年都要复查1次，不同的时间点复查不同的内容，比如14天的时候主要查看伤口的愈合情况，愈合没有问题就拆线。术后6周复查主要查髋关节的功能恢复情况，从6周开始进行外展肌力训练，练习臀中肌的肌力，目的就是为增加髋关节的稳定性，防止脱位发生。 到3个月时的复查就是骨科手术急性期偏于静止，髋关节功能比较固定，医生评价肌力的恢复情况，决定离开任何辅助包括腋拐辅助，这时候可以不需要任何辅助独立去行走，所以医生要评估双下肢的长度差异、肌力差异。到6个月的时候患者主要询问在日常的生活过程中有可能存在哪些残留的症状，或者由于肌力不平衡造成跛行的情况，给予肌肉力量康复的指导。 随着术后1年、2年、3年每年都进行复查，就是照X光片，记录假体的位置，因为人工髋关节毕竟是假体，随着时间延长出现远期磨损、松动、移位、断裂的可能，每年检查片子就是随时有问题随时发现，早期诊断，早期发现磨损情况，这样就可以早期采取创伤很低的办法。衬垫发生磨损可能只需要把衬垫拿出，换新的衬垫。但如果衬垫磨损产生的碎屑造成人工髋关节假体周围骨溶解、骨吸收的情况，面临整个假体的翻修。所以每一年都要复查，记录情况，如果有任何问题根据每年的片子情况就可以反映发生的问题性质是什么，需要采用的治疗措施有哪些。

股骨头坏死的分期主要根据疾病不同的严重程度、病理表现以及影像学表现，影像学表现包括X线、核磁、同位素进行相应的临床分期。临床上最多用的是X线分期，因为X线在就近的医院里都能进行相应的检查，X线分期叫做Ficat分期。 Ficat的分期的第Ⅰ期，指X光片上没有明显改变，股骨头外形、密度都很好。第Ⅱ期出现股骨头内囊性改变或者局部硬化改变，第Ⅲ期股骨头可能外形发生改变，比如轻度塌陷，X光片上出现新月征的改变。到第Ⅳ期的时候股骨头坏死引起骨头完全塌陷，而且累及对侧的髋臼病变，造成髋关节间隙狭窄，出现髋关节骨性关节炎改变。整个分期都根据骨头坏死引起病变严重程度进行相应划分，临床治疗根据分期采用不同的治疗方式帮助缓解疼痛、延缓骨头塌陷、恢复髋关节的功能。

手指部肌腱锻炼根据相应的肌腱不同，可能引起的后遗症也不一样。比如指伸肌腱在锻炼时，早期要用铝制夹板控制手指伸直位，如果没用夹板进行控制，就会出现锤状指畸形的后遗症，就是手指远端指尖关节不能主动伸直。主动伸直的时候，远端指关节处在弯曲状态，造成手部美观或者手部功能受限。 其它肌腱断裂，因为引起的手指活动不一样，比如近端指间关节背侧指伸肌腱一旦断裂滑到两边，手指可能形成纽扣花样畸形，经常在肌腱的急性断裂，或者由于类风湿关节炎、滑膜炎对于肌腱破坏的时候，特别容易产生纽扣花样畸形。 所以手部的两个畸形分别是指伸肌腱可能引起锤状指畸形，近端指间关节背侧的伸直肌腱损伤可能引起纽扣花样畸形后遗症。

髋关节置换术后的护理，早期阶段要把手术侧的下肢穿上防脱位的鞋子，让下肢处在旋转中立位，根据手术入路不同，髋关节外旋的时候容易发生前脱位，如果采用后外侧入路内旋的时候容易发生后脱位，所以早期要穿上防脱位的丁字鞋控制肢体旋转。 另外，任何人平卧位的时候都不会特别舒服，所以就要经常翻身，防止压疮的形成，但翻身的时候又要照顾髋关节的稳定性，不能因为翻身的动作导致髋关节脱位。所以护理人员要注意在两个髋关节尤其在膝关节之间放三角形的枕头，这样在翻身的时候不至于下肢体位处在异常内旋或者外旋的位置，防止髋关节脱位的发生。 特别注意的事项是髋关节置换术后，不光要恢复髋关节的活动，还要注意全身状态的维持，患者要经常坐起来，尽早恢复肺活量。如果复查X光片髋关节的位置没有问题，要在护理人员的辅助下锻炼，使用腋拐进行行走锻炼。

人工髋关节置换手术以后，尤其在术后早期护理很关键，具体如下： 1、首先从手术室到病房，在麻醉恢复以后，第一时刻护士指导做踝关节的背屈，目的是为促进下肢静脉回流，防止下肢深静脉血栓形成，所以多做动作，有利于恢复下肢的肌肉力量，促进静脉回流，促进术后康复； 2、术后6小时可以枕上枕头甚至把床摇起，不超过90度坐起，早一点做起有利于恢复肺活量，但是有时候早期所采用的坐姿，应特别注意身体坐起的角度不要超过90度，目的是为防止髋关节脱位的发生； 3、在术后住院期间护士还会让穿防脱位的鞋，或者在翻身的时候护士在两膝盖之间垫枕头，目的是为防止两侧髋关节出现内收，因为内收也会出现髋关节脱位，所以人工髋关节置换术后每个动作细节都有很深的道理，都有预防相应并发症发生的作用； 4、3天急性期过后照片子、拔出引流管，片子显示假体没有问题，护士或者康复人员指导进行下肢站立康复训练，早点恢复站立有利于促进肺活量的恢复，促进下肢肌肉静脉回流和肌力恢复。所以早期的时候都是拄着步行架或者双侧腋拐进行下地，让肢体尤其做手术这一侧部分承重，这样有利于采用髋关节假体跟骨头长入； 5、到14天的时候伤口愈合良好以后可以拆线，还是双拐保护。到6周当臀中肌的止点缝合长结实以后，可以扔掉一侧腋拐，进行患侧臀中肌训练； 6、到3个月以后骨头和假体之间长得很结实，可以扔掉单拐，完全负重进行走路训练。 所以，整个人工髋关节置换的手术恢复，早期促进肺活量防止下肢深静脉血栓、防止脱位发生，晚期促进肌肉力量的恢复增加髋关节的稳定性，逐渐恢复日常的行走功能。

患者经常进行活动或者体力劳动，经常出现手部肌肉劳损、腱鞘炎改变。表现就是按照某些区域或者某方面活动的时候，引起疼痛，比如手部桡骨茎突腱鞘炎，做手腕关节尺偏的时候引起剧烈疼痛，拇指腱鞘炎在屈伸活动的时候引起关节弹响或者屈伸活动受限。 早期阶段的时候，可以采用外用膏药进行治疗，首选膏药，因为腱鞘炎本身是一种炎症，建议采用非甾体药物膏药或者中药活血化瘀的膏药，也可以帮助有效缓解。如果这一段急性期不能得到有效缓解，伴有关节活动过程中继续弹响，甚至活动受限，建议进行痛点封闭治疗。本质上是注射激素成分，局部吸收激素成分帮助控制腱鞘里的炎症，恢复手指活动度，也可以帮助有效减轻疼痛，帮助在生活自理过程中继续从事某些运动。