姜锋

放疗当中出现声嘶，发不出任何声音，这种情况绝大部分是在咽喉癌照射时，声带以及周围的结构出现放射性的水肿，导致发声功能障碍，甚至会出现气急，这种情况是放射性的急性损伤，一般跟肿瘤的复发关系不大。 但如果放疗以后，突然出现或者是慢慢出现声音嘶哑，首先就要排除掉肿瘤复发，这种情况往往表现为症状慢慢出现，往往疼痛、气急症状不是很明显。另外，如果症状突然出现，同时还伴有咽喉部的疼痛，还有吃东西哽噎感，需要考虑放疗以后的急性感染。这种情况可以先去医院检查，排除肿瘤的局部复发以后，再用消炎的药以缓解症状。如果咽痛症状缓解，但声嘶还是改善不明显，这时可能要做进一步的检查，排除同时出现炎症和肿瘤复发。

喉癌平常时可笼统地称为喉癌，但实际上喉癌从解剖结构上可以分成声门型，声门上型和声门下型，这三个地方的肿瘤恶性程度不一样，治疗效果最好的是声门型。声门型往往早期可以出现声音嘶哑，从而可以提早发现。早期的声门型喉癌通过放疗或者手术，90%患者可以治愈。 声门上型恶性程度较声门型高，出现淋巴结转移的机会比较多。早期有80%以上的患者可以治愈；到中期特别是局部晚期，发生淋巴结转移以后，治疗效果会下降。如果是在Ⅱ期，可以达到60%以上；到Ⅲ-Ⅳ期，特别是局部的晚期，即T4期，局控率或者是5年生存率基本在50%左右。 声门下型比较少见，预后与声门上型比较相似，主要还是需要明确处于早期还是晚期。早期通过比较好的治疗，包括手术或者放化疗，60%-70%以上的患者可以根治；但是在局部，晚期仅40%-50%左右的患者可根治。

如果是肿瘤比较大的鼻咽癌，磁共振基本上能够检测出鼻咽癌。但也有一些非常早期的鼻咽癌局限于黏膜，主要表现为黏膜的粗糙、充血，磁共振上不一定会增厚，甚至表现不出肿块形式，单用磁共振很容易忽略早期的鼻咽癌。所以，目前早期鼻咽癌建议还是以内镜，即纤维鼻咽镜作为标准。 早期鼻咽癌里需要关注咽隐窝，磁共振上正常的黏膜可能厚度在2mm左右，早期时可能变成3mm或者4mm，需要引起重视。此时磁共振比鼻咽镜，特别是纤维鼻咽镜会有优势，一般早期的鼻咽癌往往没有症状，或者咽喉部不舒服，医生常规进行筛查时才发现，所以一般真正出现症状以后的鼻咽癌，往往是磁共振上能够发现黏膜的显著增厚，甚至是肿块。所以少数的情况下鼻咽癌不能被磁共振发现。

鼻咽炎是良性疾病，鼻咽癌是恶性疾病，二者本质上完全不同，CT、磁共振、病理切片上完全不一样。如果出现症状，鼻咽炎往往一开始是口咽，也就是扁桃体区或者咽部疼痛，并且会出现耳鸣，且以双侧比较常见。此外还会出现脓涕，鼻咽部、鼻腔的分泌物增加，有时甚至会出现发烧、中耳积液。 鼻咽癌早期症状可能不明显，最早的鼻咽癌特征性症状是回吸涕带血，还有痰里带血丝，血丝往往说明是陈旧性出血，主要是晚上睡觉以后，血丝会顺着黏膜往下积聚，所以往往晨起的第一口痰会带有血丝。还会出现耳鸣，往往一开始是单侧，后面可以是双侧。颈部摸到肿块，而且往往是无痛性肿块，可以是单侧，也可以是双侧出现，一旦出现需要做检查。

鼻咽癌在中国比较常见的是EB病毒相关的类型，分化比较差，所以转移率偏高。转移的概率跟初次诊断时候分期非常相关，按照最新的分期可以分成Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，Ⅳ期可以分成A和B，B指本身有转移，所以可以忽略不计。Ⅰ期转移概率非常低，基本上不会到5%；Ⅱ期转移率应该为10%，其中Ⅱ期可以分成三个亚型，包括T2N0、T2N1、T1N1。而鼻咽癌的转移主要跟淋巴结的转移相关性比较大，因此T2N1的患者转移率比T2N0的患者要高。 Ⅲ期分成很多的亚型，称为亚组，Ⅲ期转移的概率为20%，但是Ⅲ期里面有一种T3N2的亚型，转移的概率会在20%以上，接近30%。而ⅣA期类型按照统计，转移概率基本达到40%-50%，此种类型转移概率非常高。

喉癌的放射治疗当中和放射治疗结束以后都会出现咳嗽，有时会同时伴有痰多，一般在放疗期间往往两者是一起出现。因为做放疗时，局部的黏膜会有炎症的反应，炎症介质出现以后出现反射性咳嗽，同时渗出会增加，从而形成痰，但症状一般在治疗结束以后2-4周左右就慢慢好转。后期主要表现为咳嗽，主要是因为做了放疗以后，分泌腺体破坏，黏膜会比较干燥，导致会出现咳嗽，偶尔出现继发感染。感染往往会出现急性的咽炎或者喉炎，这时会出现痰多的症状，一般这种情况往往会伴有咽喉疼痛，甚至严重会出现发烧、声音嘶哑，均属于常见的症状。 出现这种情况时，如果没有继发急性感染时，一般建议应用含片，比如草珊瑚含片，或者枇杷膏、枇杷露，主要为缓解症状，没有异物感，咳嗽就会减少。而如果出现急性感染，建议用抗生素。

声带癌放疗效果比较好，一般在90%的患者能够控制，还有10%左右放疗以后还会复发。声带癌放疗以后复发推荐的治疗是手术治疗，但是手术治疗不一定能够保得住整个喉，对患者后期的生活质量的影响比较大，患者不能再通过喉来发声，可能要通过人工喉的方式发声。同时在做治疗之前，可能还要评估有没有颈部淋巴结的复发，如果同时有颈部淋巴结的复发，往往要同期采用手术，把淋巴结、包括颈部的一些肿瘤完全清除。同时在手术治疗之前，还需要评估有没有其他部位的转移。在治疗之前一般比较谨慎，一般会做全身排除，主要是肺部、肝脏或者骨转移灶，一般要排除掉转移灶以后，才采用局部手术治疗。 如果局部复发的病灶非常大，可能手术治疗完以后，还要做化疗等巩固治疗。手术以后，如果局部肿瘤后期再复发的可能性比较大，这时要考虑做局部放疗甚至化疗。

皮肤在不停的更新，陈旧的皮肤会脱落。鼻咽癌放疗后，放疗射线会阻断细胞的增殖，颈部原来年轻的皮肤组织慢慢老化以后发生脱落，但是没有新生皮肤取代，严重时会出现湿性皮肤脱皮，表现为局部渗出。 还有一种是干性脱皮，干性脱皮虽然脱落速度减慢，但表现蛇蜕皮样，慢慢表面的皮肤变干，整个皮肤脱落，下面没有渗出，也不会觉得有疼痛、不适，可能会稍微感到瘙痒。

鼻咽癌原因世界卫生组织可以分成三大类，其中真正跟病因直接相关的可能是两大类，一类是跟烟酒相关，称为Ⅰ型鳞癌；另一类跟EB病毒相关，称为Ⅱ型；Ⅲ型则非常少见。Ⅰ型主要是烟酒引起，如果烟草、白酒，特别是烈性酒的消耗量大，鼻咽癌出现的概率会比较高，但是在国内比较少，主要发生在欧美国家。国内最常见的或90%-95%的类型都与EB病毒相关，其中易感EB病毒的因素如下： 1、人种，主要为东南亚人种； 2、喜食咸鱼、咸菜。 EB病毒感染率非常高，基本上在90%以上。EB病毒感染以后，病毒潜伏在鼻咽部的黏膜，随着病毒的慢慢复制会导致黏膜上皮的癌变。

鼻窦分成上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦，以最常见的上颌窦为例，上颌窦照射时，一般会把同侧的鼻腔也作为安全区照射，导致放疗期间鼻腔的充血、鼻塞、鼻涕等分泌物增多，甚至严重时鼻腔黏膜糜烂以后会出现出血。到晚期，也就是放射治疗结束以后，因为鼻腔里的腺体被破坏，会出现鼻腔干燥，甚至在冬天天气比较干燥时也会出血。鼻窦里往往有纤毛样结构，分泌物可以通过纤毛的摆动排出形成鼻涕，而放疗后纤毛会被破坏，导致鼻窦里分泌物积聚，形成鼻窦炎。 放疗以后，鼻窦炎出现的概率非常高，症状上可以表现为鼻涕的增加，而且是间断性的，有时可能是黄色水样。还有急性发作时会出现局部疼痛，包括反射到头顶，比如额顶区域，枕部出现疼痛，而且此类疼痛有时会存在时间区别，比如早上或者晚上发作，而且为钝性，不容易得出确切的部位。