动脉硬化闭塞症

下肢动脉硬化闭塞症患者的锻炼一般不能一概而论，部分下肢动脉硬化闭塞症患者适合下肢锻炼，但有些患者则不适合。适合下肢功能锻炼的患者包括早期患者，如早期存在寒冷感患者或第二期存在间歇性跛行的患者，建议患者积极进行下肢锻炼。静息痛期或肢体坏疽期患者不建议患者主动锻炼，因为会明显加重患者症状，诱发患者疼痛。患者不适合锻炼还可能因为合并其它疾病，如心脑血管疾病患者不适合大量或高强度锻炼。膝关节病变患者如果大量或过度运动可能会引起关节疼痛，不主张患者大量或高强度锻炼。 适合锻炼患者建议选择简单的锻炼方式，即鼓励患者走路。走路一般要求患者每天走路时长大概在1小时左右，不要求患者一口气走完1小时，可分成两次甚至三次锻炼。锻炼强度一般以引出下肢疼痛为原则，如患者间歇性跛行距离是200m，行走200m以后会出现明显下肢疼痛，要求患者继续行走到疼痛无法坚持时原地休息。原地休息几分钟，疼痛缓解后再开始相同强度锻炼，要求每天大概行走1小时左右。这样锻炼主要目的是有效刺激闭塞动脉的周围形成广泛侧支循环，从而改善下肢远端血液供应，从而减轻患者症状。 下肢动脉硬化闭塞症术后可以鼓励患者锻炼，而对于在特殊部位植入支架患者，如腘动脉病变植入支架后，如果大量或高强度运动可能会引起支架断裂，此类患者锻炼应注意适当，避免强度过高。

血管狭窄可以恢复。比如常见的原因，下肢动脉硬化闭塞症，其实是指动脉内形成的动脉粥样硬化斑块，通过降脂药物治疗、抗凝治疗，甚至溶栓治疗，可以使已经形成的动脉粥样硬化斑块缩小，甚至消失。 如果患者出现严重的肢体缺血、冠状动脉缺血或者颅内动脉缺血的症状，也可以采取介入方式，将导丝导管送到狭窄血管内，用球囊扩张或者支架治疗，使血管开通，保证血管供应的组织或者器官供血，血管狭窄即可治愈。有些患者如果局部血管狭窄非常严重，难以通过介入方式去恢复，可以选择外科手术治疗。 比如Bypass治疗，是将一侧下肢病变侧的下肢血管接到正常侧的血管上，使患者血液能从正常侧的血管得到血液供应，也解决了一侧下肢缺血的问题。

手术都有风险，但出现什么样的风险，和手术本身有关。下肢动脉硬化闭塞症手术风险主要包括： 1、出血：因为现在下肢动脉硬化闭塞症主要有2大类手术，一种是介入治疗，即通过局麻、穿刺的办法，比如将髂动脉、股动脉、腘动脉或者膝下的胫前动脉、胫后动脉或者腓动脉打通，如果术后，通过压迫或者缝合器缝合，如果压得不好、缝合不好，局部可以引起出血，出现血肿；大多数情况下，右腿的病可能通过左腿穿刺，穿过导管，如果角度很锐，导管即长鞘硬，可能把某个斑块顶出去，也可能导致出血的风险；如果病变是闭塞，用导丝或者配合导管去通开闭塞时，有可能损伤到血管，导丝有可能穿出血管，但导丝很小，平时用的是0.035英寸、0.018英寸，一般问题不大，但是若没有发现，继续进行扩张，同样也可以引起出血。 2、其它并发症：通过病变之后要进行扩张，扩张的过程有可能会掉下斑块，虽然与主干的闭塞相比，相对较小，但它仍属于并发症，掉到小血管，尽管危害较小，但如果掉到末梢，甚至可以导致脚趾头坏死；扩张还可能导致血管破裂，尤其对于钙化的病人，在术后一般扩张完，有的病人可能要放支架，所以球囊扩张之后，可以引起弹性回缩，因为扩开一条道，大多数病人可能要用支架；但现在对短段的病人，扩张之后，如果没有弹性回缩，不一定放支架，所以扩张完，可以弹性回缩，引起再复发，而且支架属于异物，有可能导致再次血栓形成或者内膜增生，导致复发，所以还会有并发症。此外，通过血管壁，即内膜下成形的方法，有可能不容易回到真腔，病人病情有可能加重。所以，手术有风险，但没有大的风险，一般如果适当注意，发生并发症的概率比较低，不至于发生太大的问题。尤其现在材料，通病变的导管、导丝、激光等等手段越来越多，并发症的发生率很低，但的确有发生率，必须告知病人。所以，主要是穿刺点的问题，病变经过的路径可能出现的问题，还有病变本身的地方可能出现的问题，甚至病变远可能出现的问题，当然大家不要害怕，这种概率比较低。

年龄和发病部位是下肢动脉硬化闭塞症与大动脉炎的鉴别要点，动脉硬化闭塞症以老年多见，以大中动脉多见，常有高血压、高血脂的病史。而大动脉炎多见于年轻女性，主要侵犯主动脉及其分支起始部，如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。病变引起动脉狭窄或阻塞，出现脑部、上肢或下肢缺血等症状。临床表现有记忆力减退、头痛、眩晕、昏厥或者发凉、麻木、酸痛、乏力、间歇性跛行，但无下肢静息痛及坏疽。 动脉搏动可减弱或消失，血压降低或肾动脉狭窄出现肾性高血压，如合并双侧锁骨下动脉狭窄可有上肢低血压，下肢高血压。胸腹主动脉狭窄可以产生上肢高血压，下肢低血压，在动脉狭窄附近有收缩区杂音。病变活动期有发热等现象。 根据病人的发病年龄及症状、体征、动脉造影等较易将下肢动脉硬化闭塞症与大动脉炎进行鉴别。一般大动脉炎没有动脉壁钙化，没有糖尿病、高血压、高血脂等。

讲解医师：李天润  （主任医师）
就职单位：北京大学第三医院介入血管外科
下肢动脉硬化闭塞症多长时间能治愈？医生的角度，不谈治愈的时间，可以说手术的干预时间，患者自己慢性恢复的时间。从手术的干预时间来看，住院时间一般在1周左右。如果说慢性的控制时间，它是终生的。包括需要长期给患者用抗血小板聚集的药物，需要给患者做定期的复查。一般术后复查的时间是3个月、6个月、1年、2年，以后可以适当延长复查的时间，但是对于动脉硬化闭塞症的治疗应该是长期的过程。

患者出现下肢动脉硬化闭塞症时需引起高度重视，依据病情轻重可采用不同的预防及处理措施，大致可分为如下四期： 1、早期：仅表现为下肢发冷、发凉时，可通过控制血压、控制血糖、控制血脂、减肥、戒烟戒酒、平衡饮食、规律活动来促进形成下肢侧支循环，从而使病情得到缓解； 2、间歇性跛行期：此时需高度重视，定期至规模较大医院规范治疗，按时随访复查，严格控制血压、血糖、血脂及生活习惯； 3、静息痛期：此时仅依靠药物治疗通常难以缓解病人症状，大部分情况下需要微创腔内手术疏通血管，此种手术属于局麻手术； 4、坏疽期：通常需微创介入或手术干预，如病情较重且疏通血管无法缓解病情时，需进行截肢治疗。但在进行截肢前，通常需要一定程度疏通血管，辅助握截肢平面、促进截肢创面愈合。

讲解医师：李天润  （主任医师）
就职单位：北京大学第三医院介入血管外科
下肢动脉硬化闭塞症术后的病人护理主要有两方面。第一方面是对于全身情况的护理，包括控制病人的血糖、血压、血脂，严格的戒烟。另一方面，对于术后的护理要关注两方面，一方面是手术的部位，或者说手术的切口，或者说做介入的穿刺点，这个位置有可能会渗血，有可能会出现血肿。这时候要密切观察，如果发现异常，及时通知护士或者医生。另一方面，就是对于肢体远端要充分的保暖，禁止热敷。如果有溃疡，要保持局部的干燥，进行充分的引流。这些一部分是可以家属完成的，但是相当一部分需要专业的护理或者医生进行后期的干预。

动脉硬化本身是一个持续进展过程，而且是一个全身性疾病，治疗方法具体如下： 1、体检发现动脉硬化，对病人生活质量没有任何影响，建议病人加强功能锻炼，尤其是有氧运动，建议每星期进行3-5次，且每次超过30分钟以上的有氧锻炼，以快走、慢跑为主，可以有效降低血糖、血脂，同时还可以有效促进侧支循环建立； 2、控制常见诱因，比如高血压、高血糖、高血脂，包括戒烟； 3、如果出现明显间歇性跛行，行走距离在500-1000m之间，给日常生活带来一定影响，建议病人使用阿司匹林抗血小板，防止动脉血栓形成，同时短时间活血化瘀治疗，结合功能锻炼，往往可以建立有效的侧支循环，改善病人症状。如果病人行走距离在500-200m，称之为重度间跛，要短时间之内给病人强化药物治疗，尽快缓解症状。如果行走距离小于100m，甚至已经出现静息痛或者夜间睡觉的时候出现疼痛，称之为严重缺血期。如果出现肢端破溃、坏死，称之为肢体坏疽期。所以，行走距离在100m以下，称之为重度缺血，需要到血管外科就诊，有效改善病人供血，达到保护病人肢体，保护功能的作用。 动脉硬化因为分期不同，治疗方式不同，一旦发现尽早就诊，往往可以取得良好效果。

下肢动脉硬化闭塞症的治疗主要有两个部分： 1、一般治疗，下肢动脉硬化的一般治疗主要包括控制血压、血糖、血脂、严格戒烟等并积极诊治。若可能伴发的心脑血管疾病，需要在医生指导下加强锻炼，促进侧支循环形成，并注意足部的护理，避免皮肤破损、烫伤等； 2、针对下肢动脉硬化性闭塞症的药物治疗主要用于早、中期患者或作为手术及介入治疗的辅助，中药治疗在下肢动脉硬化闭塞中起重要作用； 3、当患者症状比较严重或者合并溃疡时需要手术治疗。患者症状严重或者伴发脚部或者肢体溃疡时进行血供重建的治疗。主要指征包括重度间歇性跛行、静息痛、溃疡或者坏疽。 手术方案的选择应综合考虑血管病变的部位、范围、程度及患者的身体承受力等。主要包括： 1、动脉旁路术，应用人工血管或自体大隐静脉与闭塞血管近端和远端之间建立旁路； 2、动脉内膜剥除术，适用于短段足髂闭塞或者狭窄的患者； 3、经皮前的血管成形术，或者内支架植入术为微创治疗的方法。这种手术风险比较低，恢复比较快，是目前下肢动脉硬化闭塞的主要的治疗方法。该方法主要是经动脉穿刺输送球囊、导管至动脉狭窄或闭塞的部位。对于狭窄或者闭塞的血管进行扩张，重建动脉管腔。结合血管前内支架的应用，可以获得较好的临床效果，是目前首选的一项治疗方案。

下肢动脉硬化闭塞症存在患肢局部缺血，部分患者同时合并糖尿病足。缺血组织抗损伤及感染能力较差，一旦不慎损伤，创面容易合并感染。所以缺血容易继发感染，创面较难愈合。如果出现感染又会进一步加重局部缺血，最终导致肢体溃烂、坏疽，严重者需要手术清创，甚至截肢处理。 动脉硬化闭塞症患者，防止感染是较为重要环节。感染会加重疼痛等症状，患者容易产生焦虑。晚上因为疼痛难以入眠会不断加重机体消耗，炎症物质和毒素等吸收，可损害脏器功能等。感染后导致相关连锁反应，将患者全身情况进一步变差，对疾病治疗较为不利。