关节镜

半月板撕裂的病人如果没有特殊的禁忌，一般需要手术治疗。有些病人选择保守治疗，膝关节休息制动四周无效，我们建议要尽快手术。半月板撕裂手术方式主要包括膝关节切开手术和关节镜下微创手术，目前主要是关节镜下的微创手术。半月板撕裂的微创手术主要包括半月板缝合术和半月板切除术，半月板切除术又包括半月板部分切除术，也叫半月板修整、半月板次全切除术和半月板全部切除术三种手术方式。半月板缝合术适用于年轻患者半月板红区和红白区的纵形撕裂。手术方式主要包括从内向外缝合方式、从外向内缝合方式和全关节内缝合方式，具体的缝合方式又分为水平褥式缝合、垂直褥式缝合和垂直分层缝合等；半月板部分切除主要适用于半月板撕裂较轻，撕裂没有伤及整个半月板周边环的完整性，手术只是切除半月板中央的一部分，对半月板的功能影响不大；半月板次全切除术主要适用于半月板撕裂较重，已经伤及半月板周边环的完整性，手术时不得不破坏半月板周边环，但还能保留大部分半月板组织；半月板全部切除术适用于半月板撕裂严重的患者，手术时既破坏了半月板周边环的完整性，又无法保留部分半月板。由于半月板的周边环对于半月板的功能非常重要，因此，我们在术中要尽最大可能的保留，不要轻易行半月板次全切除术和半月板全切术。

如果是股骨头介入手术，在前48小时局部加压捆绑，不能做髋关节剧烈锻炼，最多进行主动肌肉收缩。如果做植骨手术，不能过早活动，需要植骨融合过程。进行髋关节镜手术，患者可以早期进行锻炼、下地活动。 而髋关节置换的患者需要早期进行踝泵运动、股四头肌锻炼，一周以后可以进行髋关节外展训练，前屈训练、后伸训练，锻炼髋关节各个方向肌群的力量。一周以后可以开始做髋关节活动度训练，后期可以进行髋关节深感觉训练、平衡觉训练，但髋关节与膝关节最大区别是一定在前三个月之内避免深蹲，因为盘腿、交叉腿、深蹲、坐沙发都要禁忌，防止髋关节脱位。

现在半月板完全切除的技术已不再使用，目前是在关节镜下进行半月板部分修复，或者半月板部分切除、半月板重建、半月板缝合等。如果发生半月板损伤，经过微创手术修复后，通常可以维持20年行走。在没有关节镜技术的年代，进行半月板切除术后，很多病人术后十几年关节软骨会发生损坏，此时骨关节炎明显。目前由于半月板切除技术得到改进，很少做半月板的全部切除，使用微创手术进行半月板破损部位的修复，将半月板体积缩小，或者发生半月板撕裂时，进行半月板的缝合，甚至可以做半月板的异体移植等。上述手术能维持和保留病人原来半月板的部分功能，防止软骨撞击而引起软骨损伤。因为关节功能不好主要是软骨损伤，如果半月板垫的中间软骨损伤较慢，可以维持行走20年，甚至30年。因此使用微创手术进行半月板的修复或者半月板部分切除、半月板缝合比过去的技术好，关节功能维持正常的时间也会比过去延长。

肩头疼痛是指肩膀疼，肩膀疼比较常见，常发生于中年以上的人群，根据疼痛部位的不同原因也不同，具体如下：1、肩膀上方部位疼痛：肩膀上方是肩锁关节位置，肩锁关节发生炎症反应，出现关节间炎症性积液，肩关节上方会有明显疼痛，在肩肘关节间隙也有明显压痛。从X线片上可以看到肩肘关节骨性增生，核磁片可以看到关节间隙积液，有时会有骨水肿。此时进行关节腔封闭注射治疗效果较好，如果封闭治疗无效，可以在关节镜或开放手术下进行肩锁关节成形手术，彻底缓解疼痛；2、肩关节前方部位疼痛：表现为长头肌腱部位的压痛，有时疼痛会向肱二头肌放射，从核磁上可以看到长头肌腱周围有炎性积液，大结节间沟有明确的压痛点，局部进行封闭注射是比较好的治疗方法。但有时长头肌腱炎症常与肩袖肌腱撕裂并存，最好做肩关节核磁共振检查，确定有无肩袖肌腱撕裂，如果伴有肩袖肌腱撕裂，可以修复肩袖，再将长头肌腱进行切除，或者重新固定；3、肩关节外侧疼痛：通常是由于肩峰下撞击综合征、肩袖肌腱病等原因，导致肩峰下滑膜炎症反应，可以进行封闭注射治疗。

髋关节活动包括屈曲、后伸、内旋、外旋，髋关节镜术后需功能锻炼来恢复关节功能，术后早期可进行被动功能锻炼，术后2周可进行主动功能锻炼。不同手术方式具有不同的锻炼方法，其具体注意事项如下： 1、盂唇修补术：术后4周内，髋关节屈曲不可超过90°、伸直位外旋不可超过30°，过度屈髋或外旋会撞击修补的盂唇，影响术后愈合；未进行盂唇修补，术后第2天即可进行正常功能锻炼； 2、关节囊缝合术：术后4周内，髋关节不可过多后伸，后伸可导致已缝合的盂唇撕裂。

腿疼、半月板损伤，通常有较好的办法治疗，常见的治疗方式如下：1、保守治疗：如果患者半月板未发生明显撕裂，仅为1度、2度损伤，可考虑保守治疗。一般包括铰链支具固定、控制体重如减少碳水化合物饮食，还有加强腿部肌肉锻练以增强膝关节稳定性，从而能够促进半月板修复，一般需要6-8周。患者也可以配合推拿、按摩、针灸、理疗，以及非甾体抗炎药物的内服和外用，如塞来昔布、洛索洛芬钠、氟比洛芬凝胶贴膏等。2、手术治疗：如果已经出现半月板3度损伤，而且有腿疼，需要考虑关节镜微创手术治疗。如果符合缝合条件，应尽量缝合撕裂的半月板。如果不符合缝合条件，则需要对损伤部位进行部分切除，并进行半月板成型术，以恢复关节的稳定性和功能，减轻腿部疼痛的临床症状。患者术后需要配合铰链支具固定、康复训练和持续冷敷治疗，以巩固手术的治疗效果。一般情况下，患者产生症状后使用以上方法进行治疗，通常会使患者的临床症状获得明显改善，一般可以使患者恢复正常工作、生活、运动等。

踝关节镜技术包括检查及治疗。主要是针对踝关节内病变，如踝关节内游离体、踝关节运动损伤、踝关节滑膜软骨瘤病、踝关节侧副韧带损伤等，怀疑或者明确踝关节内有病变，都可以进行踝关节镜技术的诊治。该手术短则半个小时，如果涉及到韧带问题，做手术可能需要2个小时左右，时间不等。要根据病变的情况，简单的病变可能20-30分钟就解决问题了，如果是复杂的病变，可能需要2-3个小时。术后多会进行冰敷、局部加压、镇痛、踝关节周围肌肉训练，这些措施都是加速踝关节康复，尽早恢复健康、重返运动的措施。如果是简单踝关节游离体做完手术以后，麻醉一过就可以下地活动。如果涉及到韧带的损伤，可能要进行一段时间的康复，才能从不负重到慢慢负重，到最后全部负重，是有个过程，不同的踝关节的问题，下地的时间也会有所差异。踝关节镜手术是一种比较微创的手术，可以用最小创伤使患者做到最大的受益，是比较容易接受的一项技术。

颞下颌关节紊乱病的关节镜治疗在国内已经有几十年的历史。关节镜的治疗是在前面治疗无效或者效果不佳的前提下才能进行的，也就是说在保守治疗、注射治疗、咬合治疗效果都不好，病人依然很痛苦，疼痛、张不开嘴，这种情况下我们就可以建议患者进行关节镜的治疗。关节镜治疗的适应症包括下列几种情况：第一种情况就是保守治疗效果不佳；第二种情况是病人必须身体好，也就说身体能够耐受麻醉，要求在全麻下进行，高血压、冠心病或者高血糖是不能进行关节镜手术的；还有一种适应症就是病史比较长，超过1年以上，这种情况下我们也可以建议患者进行关节镜的治疗。手术一般在局麻或者全麻下进行，麻醉好之后我们就进行关节镜的治疗。关节镜治疗必须有一个配套的设施叫等离子刀，相当于清扫房间的扫把。关节镜是一个切口从耳朵前进去，进去之后在屏幕上可以看到关节腔内的情况，但是关节腔内有很多炎性组织、增生组织、黏连组织，怎么办呢？这时候我们需要开开第二个孔进去一把刀，这把刀叫等离子刀。等离子刀进去之后能够把炎性组织、黏连的组织清除掉，它的原理是通过一定的高温把这种组织都烧掉，在屏幕上可以清楚的看到等离子刀工作的范围，把哪些组织烧掉，把哪些组织保留，在关节镜下可以直视看到，这是关节镜的工作原理。它的优点包括：1、第一个是微创，关节镜的镜鞘是2.7mm，非常小的，基本上所有的患者除了瘢痕体质之外，术后3个月就看不出有瘢痕；2、第二个效果就是有效性，我们经过流行病学的统计，85%以上的患者做了关节镜之后，临床症状可以得到明显的改善；3、第三个优点是花费也不高，一共也就1万块钱左右。它的优点还是比较明显的，所以临床上我们科室开展的关节镜手术也是比较多的。关节镜手术在门诊局麻下也可以做，但是为了更加舒适化，一般建议住院，在全麻下进行，大约1个小时就可以结束了，时间也是很快的。

首先明确外侧半月板损伤部位、程度，应该明确核磁检查，进行综合评价。因为半月板损伤如果发生在红区，因为血供较好，可以在3周到2个月内逐渐愈合。如果发生在白区，由于无明显血供支持，所以此部位的损伤一般不会较好愈合。另外，还和部位有关，发生在前脚、后脚还是体部，属于水平裂还是纵裂、鸟嘴状裂，一般都会影响愈合时间，所以明确愈合时间较为困难。 因此，需要通过核磁检查甚至进一步关节镜手术治疗加检查，明确愈合时间。在关节镜检查治疗进行半月板缝合后，大部分愈合时间在6-8周。没有缝合机会，大部分进行半月板部分切除、次全切除，不存在愈合问题，可以在术后早期进行功能锻炼。所以应该通过核磁检查、病史采集，甚至关节镜检查治疗，综合判断外侧半月板愈合时间。

半月板后角撕裂属于临床比较多见的半月板损伤类型，半月板撕裂能否痊愈要根据损伤部位、治疗方式、愈合情况而定。如果半月板后角损伤在红区或者红白相间区，即靠近关节囊区域的1/3或者2/3部位，血供相对会比较好，愈合能力相对比较强。严重损伤可以考虑关节镜下进行修补缝合，通过适当康复功能锻炼可以进行愈合。轻度半月板损伤，比如Ⅰ-Ⅱ度损伤，通常也不需要特殊处理。 若为白区损伤，即游离缘的1/3部位，该处没有血供，通常愈合能力会比较差。如果存在明显严重损伤，建议于关节镜下进行清理。同样对于单纯Ⅰ-Ⅱ度损伤，建议保守治疗，避免剧烈运动，以避免损伤进一步加重。