万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
患者如果在临床上反复发作心绞痛，则考虑从原来的稳定型心绞痛向不稳定型心绞痛甚至急性心梗出现进展。稳定型心绞痛是指患者疼痛基本出现在劳动后或者大量的体力支出后，出现的心肌相对缺血导致的胸闷、胸痛症状。这种胸闷胸痛往往持续时间不长，多为3-5分钟，不超过15分钟，程度也不是特别剧烈，一般人都可以耐受。含服硝酸甘油可以明显快速的缓解，若患者反复发作心绞痛，程度、发作的频率和时间长短都较前有所加重，则考虑向不稳定型心绞痛进行进展。若患者反复出现胸痛不缓解并伴有大汗，疼痛较为剧烈，则考虑可能出现了冠心病最严重的形式-急性心肌梗塞。不管是不稳定型心绞痛还是急性心肌梗塞，都比起稳定型冠心病要危险得多，随时有可能会猝死或者出现呼吸心跳骤停。因此患者如果自觉自己胸闷胸痛症状频发，疼痛性质较前剧烈，应该尽快拨打120，由专业的急救转运车转移到附近有资质的医院，抽血化验心肌标志物，并行心电图检查，排除急性心肌梗塞。若考虑为急性冠脉综合征，所以应该尽快住院，口服抗血小板药物、调脂稳斑药物、扩冠药物等等。并在医生的医嘱下，择期进行冠状动脉造影术以及必要时的支架植入术。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
急性心肌梗塞病人如果进行了冠状动脉造影，结果发现心脏的三根动脉有一根或多根狭窄，是否放支架的分析如下：\n1、放支架：如果狭窄程度超过了70%-75%，临床上伴有胸闷、胸痛、出大汗等症状时，可以考虑植入支架，以开通狭窄的血管。\n2、不放支架：如果狭窄的血管程度达不到70%-75％，仅达到50%左右，或者严重狭窄的血管是心脏冠状动脉的远端、分支，则此时也可以不放支架。\n因此，可以认为急性心肌梗塞虽然是冠状动脉的严重狭窄的病变，但是进行冠状动脉造影以后，如果心脏血管狭窄的位置以及狭窄的程度达不到放支架的地步，也就是说狭窄的程度达不到75%以上，狭窄的部位并不是心脏冠状动脉的近端或者中段，此时可以不放支架，而其他的情况一般都要放支架。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
高血压脑出血护理，平时生活中一定要注意，要经常监测其血压、心率以及指脉氧，若有条件，应该进行24小时持续性的心电、血压监护，以维持血流动力学的稳定。如果家中没有条件，可以自备电子血压仪和听诊器。血压仪虽然可以明确的显示出收缩压、舒张压以及当时的脉搏，但是仍要用听诊器听诊心率是否整齐，以避免出现脑心综合征。脑出血后往往是平躺于床上，此时应该注意经常给患者翻身、坐起、拍背，拍背要注意从下往上、从两侧往中间拍，以促进患者咳嗽、咳痰，防止出现坠积性肺炎。除此之外，应该坚持帮助、提醒患者服用降压药物，并且在服用降压药物之前测量血压，防止血压较低时服用降压药物，导致血压进一步降低，影响脑灌注，最终会引起脑缺血加重。还要定期按照医生的医嘱，进行头颅CT的检查，以判断出血灶是否有明显的缩小。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
如果怀孕期间检测出血压异常升高，并不是主张服药，怀孕期间如无特殊情况或紧急情况，一般严禁服用一切药物。此时患者如果出现血压升高，主要是加强监测，若血压虽然升高，但是相对稳定，没有出现心慌、胸闷、气短等心衰症状，心脏彩超结果尚可，大致正常，则此类患者可以继续在医生的严格监督下进行保胎怀孕。\n如果患者出现了心慌、胸闷、喘不上气、频发气短等症状，心脏彩超显示明显心脏扩大、收缩力下降，则此时有提前终止妊娠的风险。如果孕期高血压患者需要口服药物，口服的高血压药物目前只有盐酸拉贝洛尔有足够的循证医学证据，其他药物都不宜服用。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
儿童心肌炎可以查心脏彩超，但不是必须查或通过查心脏彩超才能确诊。儿童的心肌炎主要是柯萨奇B组病毒引起的病毒感染，检查主要是心内膜的活检，以及血清学发现CD4、CD8数值异常升高，升高到足够高的倍数才考虑患儿罹患了病毒性心肌炎，并且要加上病史采集，以进一步加大对于疾病诊断的把控量和把握度。\n进行心脏彩超主要是判断患儿进行了心肌炎的诊断之后，是不是有心脏功能下降。如果心脏彩超显示患儿虽然罹患心肌炎，但仍然是正常的心脏结构功能，此类人群只要经过良好的治疗，预后比较好。如果患儿罹患心肌炎后，身体的炎症指标升高非常明显，有发热，频发胸闷、胸痛、气喘，做心脏彩超发现心脏扩大、收缩力下降，此类人群考虑预后不佳。

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自发性心绞痛又称为变异型心绞痛，隶属于冠心病心绞痛中的不稳定型心绞痛。此类患者平时发作过程与活动无明显相关，多于休息状态或者睡眠状态中突发，发作持续时间并不长，但是发作程度较为剧烈，有时会伴有出汗。心电图显示发作过程中ST段明显抬高，但在发作结束、胸痛缓解后，再做心电图又会发现抬高的ST段有所回落。变异型心绞痛（自发性心绞痛）主要原因是心脏冠状动脉的痉挛导致，并非是明显的狭窄。此类患者口服硝酸甘油一般无明显好转的倾向，临床上应该服用钙离子拮抗剂中的非二氢吡啶类药物，如维拉帕米、地尔硫卓，可以明显的缓解冠脉痉挛情况。

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心肌缺血患者平时的注意事项，主要应根据心肌缺血的程度而定，具体分析如下：\n1、轻度的心肌缺血：平时需要遵医嘱，坚持长期口服阿司匹林等抗血小板药物，以及氯吡格雷等抗血小板药物，两者任选其一即可。除此之外，还要长期口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀等他汀类药物，用来调脂、稳斑、改善心脏内皮。\n2、中度，甚至重度的心肌缺血：在此基础上要注意每两年复查一次冠脉CT，观察冠脉狭窄的程度是否加重。如果医生建议患者住院做冠脉造影，则不要犹豫。住院做冠脉造影以后，如果是非常严重的狭窄病变，需要放支架，可以植入支架进行开通狭窄的血管。开通狭窄血管以后要注意，植入支架后第一年内要口服两种抗血小板药物，也就是阿司匹林和氯吡格雷连服，并且要继续长期口服他汀类药物。

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患者如果出现急性心肌梗死后，一般进行冠脉再通的最佳时期是要根据心肌梗死的类型来决定，主要分析如下：\n一、ST段抬高型心肌梗死：\n此类人群要遵循时间就是先机、时间就是生命的原则，也就是越早开通冠状动脉，越早使血流恢复，此类人群获益越大；\n二、急性非ST段抬高型心肌梗死：此类患者一般要进行Killip评分，相应的评级及治疗时间分析如下：\n1、Killip评分是极高危：等同于急性ST段抬高型心梗的处理方式，应该在两小时之内尽快手术；\n2、Kllip评分是高危：建议在发病后一天内进行手术；\n3、Killip评分是中危：建议48小时之内进行手术；\n4、Killip评分是低危：建议在三天之内进行手术。

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
心衰的治疗，首先要改善症状。减少水肿的药物是利尿剂，在利尿剂的基础上，可以选用心衰治疗的金三角药物。金三角药物是指：ACEI类药物逆转心室重构；β受体阻滞剂减轻心脏负荷、减慢心脏跳动次数；醛固酮抑制剂抑制RAS系统，这三者被称为心衰治疗的金三角，有几十年的用药历史，循证学依据非常充分。在最近几期的指南中，提到的诺欣妥，也称为缬沙坦沙库巴曲复合制剂，此类药物既包含ARB类药物，又包含起到利尿作用的沙库巴曲，已经逐渐取代原来金三角中的ACEI类药物，成为新式的金三角。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
特发性心包炎的特点和大部分其它心包炎的特点相似，临床上也会出现胸闷、心慌、气短等表现。做心脏彩超会发现心脏并没有特别大的内部结构式改变，但是心脏外面的心包，也就是心脏的壁层会出现纤维素样的变化，就像是一层铠甲套在心脏的表面，使得心脏无法正常的收缩与舒张。\n特发性心包炎主要是指原因不明的心包炎，因为大部分的心包炎通过一些血象的检查和实验室的检查，往往会发现或者尽量先排除是否有结核性心包炎，以及缩窄性心包炎、化脓性心包炎等等，如果找不到原因，患者往往会被归结为特发性心包炎。