魏晓冬

讲解医师：魏晓冬  （主治医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
不同类型的心律失常，治疗方法相应就会有所差异。对于偶发的房早、室早，一般不需要进行特殊的治疗。如果是频发的室性早搏，或者是房性早搏，建议患者可以服用一些中成药物，比如稳心颗粒、参松养心胶囊，同时可以选择像普罗帕酮、美西律进行改善。如果患者伴有心房纤颤、心房扑动，建议优选的药物为可达龙，在应用可达龙同时，还要注意抗凝治疗。但如果患者已经是永久性的心房纤颤或者是心房扑动，主要还是控制心室率和抗凝治疗。控制心室率，可以选择倍他乐克、比索洛尔；抗凝，建议患者可以口服华法林、达比加群、利伐沙班等。对于高度房室传导阻滞，或者是病态窦房结综合征的患者，必要时还是需要安装心脏起搏器。如果是有症状的窦性心动过缓的患者，可以结合服用心宝丸，或者是宁心宝来提升心率。但是，要进一步查明导致心律失常的病因，才可以针对原发病进行治疗，这样才会取得更好的效果。

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房颤的患者在行射频消融术后，可能会导致患者出现并发症或者后遗症，相对较为常见的有TIA，也就是一过性的脑缺血发作。除此之外，有一些患者可能还会出现心脏压塞、膈神经损伤等。还有可能出现心房食管瘘、肺静脉狭窄等，但是这些情况出现的概率比较低，相对是比较罕见的后遗症或者并发症。目前射频导管消融术在治疗心律失常的历史已经有30多年了，技术在不断的完善当中，其中，肺静脉电隔离术后一年，维持窦律的概率大概是在60%-80%左右。

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对于存在心房纤颤的患者，平日里一定要注意控制心室率以及抗凝治疗，这是预防血栓栓塞以及预防心力衰竭症状发生的非常重要的治疗方案。除此之外，建议患者平日里要注意监测心率、血压。如果患者目前口服的抗凝药物为华法林，一定要注意定期监测INR，也就是国际标准化比值，因为此指标如果过高，可能会出现脑出血，如果不在治疗范围内，很有可能是无效的，一定要注意定期监测国际标准化比值，也就是常说的INR。对于房颤的患者，平日里要注意低盐、低脂饮食，规律作息，避免劳累、熬夜，要戒烟戒酒，才可以改善患者不舒服的症状，预防并发症的出现。

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心肌炎是否严重，主要取决于目前患者的病情严重程度，有一些人只是轻症的心肌炎，由于病毒感染所引发的一些胸闷、气短、心慌、心悸，得到及时有效治疗后就可以逐渐恢复，也不会留有任何的后遗症，这种情况往往并不是很严重。还有一些患者可能是重症心肌炎或者爆发性心肌炎的心肌炎，非常的严重，它的特点是进展快，死亡率高，一般来讲很有可能会导致患者出现死亡，在药物治疗的基础上一定要保证心肺系统的支持治疗。对于心肌炎是否严重很难一概而论去看，因为人的个体存在一定的差异，既往是否有其他疾病，也与目前心肌炎是否严重有着一定的相关性。

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老年患者如果出现心肌缺血，大多数情况是由于冠心病所导致。选择什么样的治疗方案，要看患者的实际临床症状以及冠脉血管的狭窄程度，是否存在冠脉血管狭窄，建议患者首先可以做冠脉CT或者冠脉造影检查。但是初步筛查时可以先检查心电图以及心脏彩超，因为有的时候先天性心脏病、瓣膜疾病等，也有可能会导致老人出现心肌缺血。如果是由于甲状腺功能亢进，或者甲状腺功能减退所导致的心肌缺血，要结合吃一些治疗甲亢的药物，比如赛治；如果是甲减导致的心肌缺血，建议患者还需要服用优甲乐；如果是冠心病所导致的心肌缺血，建议患者可以口服阿司匹林、阿托伐他汀、万爽力、单硝酸异山梨酯等。

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下壁心肌缺血的患者，心电图可以表现为Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现T波低平或者T波对称性的倒置，还有可能会出现ST段水平型下移或者下斜型下移。如果是急性心肌缺血，患者还可能会出现Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段弓背向上抬高或者在超急性期Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现高大的T波，还有可能出现病理性Q波，所以患者出现下壁心肌缺血时，心电图的表现有多种类型。还要结合T波低平的程度，比如T波存在低平，要看以R波为主的导联，要以R波为主导联的T波小于同导联R波的1/10才称为T波低平。

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如果患者存在无症状性心肌缺血，但是，患者实际上存在动脉粥样硬化。建议这样的患者，尤其是老年患者或者女性已经绝经的患者，可以常规服用拜阿司匹林，建议可以每次吃一片，一天吃一次，购买100mg一片的，在早上空腹服用或者晚上睡觉之前服用。可以再联合服用他汀类药物，因为这类药物不但能够降低血脂，还可以稳定斑块，改善血管内皮功能，有助于进一步预防动脉硬化的进展，可以延缓心肌缺血的进展。建议患者可以口服立普妥，也就是阿托伐他汀，可以购买20mg一片的，每次吃一片，一天吃一次，在晚饭后服用。但是一定要记住，阿托伐他汀或者其他他汀类药物和阿司匹林不可同时服用，因为这两种药物都经一种肝药酶代谢，如果一同服用，会影响相互之间的药效。

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心电图如果出现T波异常，表现为前壁心肌缺血，如何治疗主要取决于患者目前的临床症状是什么，既往有没有确诊过其他疾病。如果患者为一个年轻女性，既往也没有什么特殊的不舒服症状，没有诊断过其他疾病，首先考虑是否是由于贫血或者甲状腺功能异常所导致的。如果是由于以上原因导致的，就要纠正贫血或者甲状腺功能，从而才可以改善心肌缺血的这种表现。如果是一个老年患者，目前存在心前区不舒服、胸闷、胸痛的症状，考虑可能是由于冠心病、心绞痛所导致的，建议患者可以口服拜阿司匹林、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯、万爽力等药物，必要时建议患者还应当检查冠脉CT。但是如果出现T波异常，并且伴有动态的演变，这种情况考虑有可能发生了急性心肌梗死，需要急诊行冠脉介入手术治疗。

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如果患者仅仅是轻度的心肌缺血，有可能并不存在任何不舒服的症状，只是单纯的在做心电图的时候发现心肌缺血。但是也有一些患者虽然是轻度的心肌缺血，但是症状非常明显，有明显的胸闷、胸痛、乏力、肢体发麻、气短、呼吸困难、头晕，这种情况考虑有可能是由于心脏神经症或者焦虑状态、焦虑症、植物神经功能调节紊乱，所导致的心肌缺血。对于这样的患者，主要还是给予心因性治疗，比如要结合心理疏导治疗，必要时建议患者可以服用抗焦虑、改善情绪的药物，因为严重的患者，虽然仅仅是轻度的心肌缺血，但是可以表现为濒死感，总是觉得自己要心脏骤停，表现的症状非常严重。

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低压也就是舒张压，如果是90mmHg，处于高血压的边缘值，建议患者可以调整生活作息、饮食，很有可能就会将血压降到标准水平。对于存在肥胖的患者，可以适当的进行运动减肥，这将会使血压降的更为理想。必要时可以联合服用β受体阻滞剂，β受体阻滞剂也就是常说的美托洛尔、比索洛尔等药物。舒张压升高主要考虑是由于外周血管阻力增高以及心率加快所导致，可以通过减慢心率的方式来进一步改善舒张压。2017年美国心脏病学会的指南认为只要舒张压＞80mmHg，即为高血压，所以对于单纯服用倍他乐克、比索洛尔，血压未能达标的患者，还可以联合应用一些效果较弱，但是副作用较小的一线长效降压药物，比如可以服用2.5mg一片的氨氯地平片。