高嵩涛

临床上颈椎的手术分为前方的入路和后方的入路，前入路好还是后入路好，需要根据颈椎病压迫部位、压迫的程度和压迫的性质来决定，原则上是哪个地方有压迫，手术就从哪里进入。如果是前方有压迫，一般就从颈椎的前方来做手术，但是有一些特殊的情况，如韧带钙化等情况，即使压迫在前方，也只能去后方去做手术。前路手术的优点是创伤来说相对比较小，病人恢复的比较快，因为前路手术对正常的结构破坏很少，但前方的手术风险相对高一点。因为前入路这些路径上有些很重要的结构，如颈部血管、神经以及气管、食管等重要的结构，有可能会造成损伤。后入路手术往往是针对多个阶段的颈椎病，如果2-3个以上阶段的颈椎，同时出现了受压，前方入路不能做的很彻底，因为时间太长，同时手术风险比较大，暴露也不太清楚，手术时间也会大大延长。此情况做后路手术，神经功能能够得到比较好的改善，且也保留了颈椎的活动度，颈椎后路手术的风险比前路要相对小一点。因为后路手术完全在脊髓外进行操作，一般不会造成颈部的损伤。但后路减压是一个间接减压，减压有时候不是特别彻底，尤其是对于前方压迫可能会没有完全解除。

伤科就是骨伤科或者创伤骨科，属于骨科的范围之内，是骨科的一个专业分支。骨伤科主要针对的是各类急性损伤、慢性劳损或者运动损伤，这类疾病的诊断和治疗，常见疾病比较多，如骨折，骨折包括四肢的骨折、脊柱的骨折、骨盆的骨折，也包括各个部位的关节脱位，如肩关节脱位、髋关节脱位、膝关节脱位、肘关节脱位，都属于骨伤科。另外，还有各种韧带肌腱的损伤，最常见的就是膝关节韧带损伤，如膝关节的前交叉韧带、后交叉韧带损伤，在临床中非常常见。一些运动损伤，如膝关节100%的损伤、100%的撕裂碎裂等，这也属于骨伤科。另外一部分，全身慢性劳损性的疾病，如肩周炎以及顽固性疼痛、腰背部的软组织劳损，这些也属于骨伤科的范畴。整个骨科一般来说，根据他诊疗的重点不同，可以分为其他许多专业和相关的科室。除了上述的骨伤科之外，可以分出脊柱外科，主要看各类脊柱疾病，如椎间盘突出、腰椎滑脱、脊柱侧弯，还有骨关节外科，如股骨头坏死、关节炎、膝关节骨质增生、骨性关节，这是骨关节外科的范畴。还有一些骨肿瘤外科，是诊治骨和软组织来源的良性和恶性肿瘤。另外还有比较流行的微创运动医学外科等，这都属于骨科的范围。每个医院根据级别不同，分设科室的可能性不太一样，有些医院分得特别详细。

椎体不稳在临床中非常常见，指的是脊柱的某一个节段发生形态上的或者解剖学上改变，导致椎体失去原来稳定性的一种状态。早期很多病人没有明显症状，只是在常规体检，拍X光片或者磁共振的时候，才发现椎体出现了不稳的现象。造成不稳的原因比较多，常见的腰椎间盘突出症、椎体退行改变，包括骨质增生、韧带钙化等，甚至有些患者以前有椎体的骨折，但是没有经过系统的治疗，椎体的稳定性造成破坏，这样就会出现不稳；还有一些患者是椎弓根的峡部发生峡部裂，当然峡部裂有可能是先天性因素或者是后天形成。峡部裂形成之后就影响结构的稳定性，可以引起椎体的不稳。另外一个原因是腰背部肌肉的劳损，因为腰背部肌肉对于脊椎的稳定性有很大的作用，如果肌肉劳损，就造成腰背部肌肉的力量比较差，维护整个脊柱的稳定性也就下降，在外力作用下很容易导致椎体不稳。所以单从治疗角度要判断椎体不稳的程度和症状综合判断，决定如何治疗。如果是轻度的不稳，没有临床症状，一般要卧床休息制动，避免劳累，对症治疗即可；如果出现比较严重的临床症状，除局部固定之外，还需要做手术治疗。

膝盖后面的解剖位置，临床上称为腘窝，腘窝里面含有大量的血管、神经、脂肪组织以及关节囊，是人体的一个重要运动力学结构。腘窝里面所长的包，最常见的就是腘窝囊肿，这个病非常常见，多发于中老年患者，一般考虑是膝关节退行性改变的一种表现。腘窝囊肿也可以见于儿童，但是非常少见，大部分儿童发作都考虑是一些先天性的疾病。而膝关节退变导致的腘窝囊肿，是由于关节腔的滑膜向腘窝里面渗出，形成一个包囊，这个包囊与关节腔相通，关节腔的关节液就慢慢流到囊内，将其膨胀起来，从而形成腘窝囊肿。一般是腓肠肌的内侧头和半膜肌之间的滑囊增大所形成的，形成腘窝囊肿后可以压迫周围的组织，或者向体表突出形成的肿块。早期可能只是摸到一个肿块，或者感觉轻微不适，没有其它症状，如果逐渐增大，可能会出现疼痛、肿胀、活动受限等，这种情况就需要手术治疗。

韧带拉伤在临床中非常常见，各种外力、用力不当、体育锻炼过度等，都容易造成韧带拉伤。韧带拉伤能不能自愈，是由损伤的程度来决定的，具体分析如下：1、能自愈：如果是单纯的韧带损伤，局部损伤不太严重，这时局部有水肿，或者轻微的肿胀和疼痛，没有出现韧带的撕裂或者断裂，这种情况通过正确治疗，都能够恢复，可以达到自愈。但是在治疗期间，一定要完全制动，可以用石膏或者支具，把受伤的关节固定起来，限制活动，另外不能负重，不能用力，避免继发性损伤。同时可以做一些理疗，如早期的冰敷，以及随后的热敷，同时用一些活血化瘀，改善循环的药物，这样有利于快速地修复；2、不能自愈：但是如果是韧带损伤比较严重的，如韧带严重的撕裂或者断裂的情况，自愈的可能性就不大了。因为韧带的修复能力比较有限，不可能完全修复。而且有些损伤比较严重的后期可能会出现局部粘连，导致了关节变形，或者关节部位的松弛，影响了关节的活动和稳定性。严重还会出现关节的异常磨损，而引起创伤性关节炎。所以这种情况尽量还是手术治疗，尽早修复韧带，避免产生严重的并发症。

经常不明原因的出现腿麻，这种疾病在临床中非常常见，导致这种腿麻的原因，主要有以下几种。1、腰椎疾病：最为常见的是腰椎的疾病，如腰椎间盘突出症、腰椎不稳、腰椎滑脱，或者腰椎管狭窄等腰椎退行性改变的疾病。此情况主要是由于支配腿部感觉的神经起源于腰椎，在神经的走行过程中，可能受到腰椎病变的刺激，进而会导致腿麻。对于椎间盘突出，突出的椎间盘组织会挤压神经根，而对于腰椎滑脱，不稳的腰椎、椎间孔会挤压神经组织。如果是椎管狭窄，里边增厚的韧带或者钙化的组织，也会压迫或刺激神经，从而导致出现了患侧的下肢疼痛、麻木、无力，严重的可能会出现大小便功能障碍等症状，此情况下需要进行腰椎的影像学检查来明确诊断；2、腰椎管内占位：椎管内良性病变，如硬膜瘤或者其它良性肿瘤，包括神经纤维瘤、神经鞘瘤等，这些都可以压迫或者刺激神经，进而导致患者出现腿的麻木和无力。此情况下，也可以做椎管内的磁共振来明确诊断；3、周围神经疾病：如果双腿都出现麻木，此时则需要观察患者是否有双腿无力的情况，或者伴有手的麻木、无力，如果存在这种情况，就要考虑是否存在周围神经的疾病，如格林-巴利综合征，会出现腿麻、手麻，此时需要进行肌电图和腰椎的穿刺检查来明确诊断。

膝关节的韧带损伤在临床中非常常见，尤其在体育锻炼或者外伤作用下，很容易出现韧带的损伤，韧带是否断裂需要根据综合的因素来判断，具体如下：1、症状：首先要判断病人的症状如何，看病人是否有明显的膝关节部位疼痛、肿胀，以及严重的活动范围受限等症状；2、咨询病史：另外，要咨询相关的病史，导致病人出现以上症状之前，是否有膝关节的外伤、剧烈运动或者其它意外的损伤。特别是膝关节是否出现了扭伤或者做大幅度活动过程中突然出现了以上的症状；3、查体：医生要做一个详细、认真的查体，查体的时候需要观察除了肿胀和疼痛的情况之外，在做膝关节的内翻和外翻应力试验的时候以及前后触地实验的时候，局部是否有异常的情况。因为有疼痛的症状，病人有时候不太配合，很难完成这些检查，所以这些体征容易被忽视；4、辅助检查：还需要做辅助检查，包括影像学检查、膝关节的磁共振等，此方面也很重要。可以从形态上来观察是否有韧带的撕裂、撕裂的部位是否有水肿或者韧带的连续性中断了多少。在此基础之上，可以判断韧带是否发生了撕裂，或者完全撕裂造成了断裂，然后根据具体的情况做相应的治疗，判断是手术还是保守治疗。

椎间盘突出是临床常见的疾病，如颈椎间盘突出、腰椎间盘突出。椎间盘突出压迫腿部神经，基本上见于腰椎间盘突出。压迫的神经主要有前方的股神经、后方的坐骨神经，主要症状是出现相应的神经支配区域放射状疼痛，伴有皮肤的感觉异常、肌肉力量下降，严重时可导致肢体瘫痪。如果压迫腿神经出现腿疼，首先可以用止疼的药物，如非甾体类消炎、止痛药物，包括芬必得、塞来昔布、依托考昔。这些药物可能有一定副作用，有时会对胃肠道或心血管有一定刺激，所以老年人吃药时需要注意。如果反应较明显，可以用草乌甲素片、汉防己甲素等中成药，胃肠道刺激比较小。除了对症治疗的止痛药，可以用一些营养神经的药物，常用的有甲钴胺片、维生素B，包括维生素B1、维生素B12，对神经有一定的营养作用。当然也可以用其他中成药，如丹鹿通督片，也可以治疗椎间盘突出或者椎管狭窄压迫神经引起的疼痛。

脚骨折6周了，按照一般的规律，多数患者可以踩地，但是具体情况，要根据骨折的具体位置、具体类型和病人的情况来决定。因为脚的骨折类型比较多，以脚趾骨折为例，可有很多种类型，如脚趾跖骨的基底部骨折、跖骨头骨折、跖骨干骨折，还有粉碎性骨折、单纯性骨折、多根脚趾头的骨折，还有闭合性骨折和开放性骨折之分，有些趾骨头骨折合并有脱位。所以损伤的类型比较多，损伤的程度也不太一样，损伤修复或者能够下地活动的时间也就不同。按照规律，越是复杂的骨折，需要愈合的时间也就越长，一般愈合的时间是4-6周。建议患者在6周走路时，到医院先拍个X光片，看一下骨折愈合的情况，断端是不是有骨痂形成，愈合质量如何。如果骨折线还是非常清晰，骨折断端的间隙没有缩小，甚至还在增大，这种情况说明骨折愈合得不太顺利，这就需要延长不负重的时间，就不能下地，更不能走路。如果看了片子显示骨折线，已经模糊了或者消失了，骨折端按压时没有压痛，就说明骨折已经初步愈合了，这时候患者就可以开始下地走路。

颈椎变直在临床中非常常见，发病人群也越来越年轻，变直大部分是由于长期低头伏案工作以及慢性劳损等原因，诱发的颈椎退行性改变。另外，颈椎椎盘肌肉长时间劳损或者损伤，也会造成了颈椎生理曲度的变直，但最终根源还是颈椎的退行性改变。因此颈椎的生理曲度变直，一般比较难以纠正，但是如果积极治疗，也有可能得到一定的纠正效果。首先，患者要改变生活习惯，不要长时间低头，不要长时间低头看手机，用电脑和低头工作，这些都容易造成颈部肌肉、关节、韧带的慢性劳损，从而诱发颈椎生理曲度变直。其次，要经过规范系统的治疗，像局部理疗，缓解肌肉疲劳，按摩、牵引解除肌肉痉挛，同时也可以用一些药物，像改善循环的药物和一些非甾体消炎止疼药，如塞来昔布、依托考昔，也可以用迈之灵片，消除肌肉上的水肿，这样综合治疗都有一定效果。另外，生活中也要用合适的枕头，不要太高，不要太软，同时配合颈部牵引和做一些颈椎保健操，这样都可以改善症状，如果经过长期坚持有效的治疗，有可能会使变直恢复一些。