髋关节置换术

髋关节置换术是一个非常成熟的术式，可以治疗很多疾病，可以先从疾病的种类上进行介绍，髋关节置换术的指征如下： 1、股骨头坏死，部分患者需要做髋关节置换，即晚期的股骨头坏死。股骨头本身是球状，关节面也是球窝关节，当股骨头坏死以后骨头塌陷，从一个球状骨头变成扁的形状，就会出现头与上面的髋臼不匹配，患者会出现疼痛加重无法走路，多数情况下，不论患者年纪大还是年纪小，恢复行动能力都得需要做髋关节置换，股骨头、股骨头坏死是其中常见的疾病； 2、中老年人的髋关节骨关节炎，或类风湿关节炎等其它风湿科疾病，导致髋关节活动障碍和疼痛，即髋关节表面破坏，也需要做髋关节置换； 3、由于其它疾病，如强直性脊柱炎造成髋关节的融合，自己失去行走能力，髋关节没法活动，也可以考虑做髋关节置换恢复髋关节的活动度； 4、相对比较常见的原因是老年人股骨颈骨折，有时骨折移位比较大，股骨头坏死的机会比较大的情况下，这时髋关节置换术是一个非常直接、快速的方法，因为老年人卧床时间长比较危险。

髋关节置换术是骨科四级手术相对较大手术。髋关节置换术适应症是如老年性骨性关节炎和骨质增生。还有临床上特别二级医院经常碰到股骨颈骨折患者。还有像类风湿关节炎病人，强直性脊柱炎病人，甚至化脓性关节炎、结核性关节炎，这类病人都适合做人工髋关节置换手术。 当然手术前需要大量术前准备，分析病人适不适合进行手术，能不能耐受手术，这就牵扯到手术禁忌症方面问题。髋关节手术禁忌症在术前评估时，比如老年病人有严重心脏病，甚至最近有严重肺炎等情况，此类患者不应进行手术。关节周围有感染，最近做过穿刺操作，此类患者同样不应进行手术。

人工髋关节置换手术以后，尤其在术后早期护理很关键，具体如下： 1、首先从手术室到病房，在麻醉恢复以后，第一时刻护士指导做踝关节的背屈，目的是为促进下肢静脉回流，防止下肢深静脉血栓形成，所以多做动作，有利于恢复下肢的肌肉力量，促进静脉回流，促进术后康复； 2、术后6小时可以枕上枕头甚至把床摇起，不超过90度坐起，早一点做起有利于恢复肺活量，但是有时候早期所采用的坐姿，应特别注意身体坐起的角度不要超过90度，目的是为防止髋关节脱位的发生； 3、在术后住院期间护士还会让穿防脱位的鞋，或者在翻身的时候护士在两膝盖之间垫枕头，目的是为防止两侧髋关节出现内收，因为内收也会出现髋关节脱位，所以人工髋关节置换术后每个动作细节都有很深的道理，都有预防相应并发症发生的作用； 4、3天急性期过后照片子、拔出引流管，片子显示假体没有问题，护士或者康复人员指导进行下肢站立康复训练，早点恢复站立有利于促进肺活量的恢复，促进下肢肌肉静脉回流和肌力恢复。所以早期的时候都是拄着步行架或者双侧腋拐进行下地，让肢体尤其做手术这一侧部分承重，这样有利于采用髋关节假体跟骨头长入； 5、到14天的时候伤口愈合良好以后可以拆线，还是双拐保护。到6周当臀中肌的止点缝合长结实以后，可以扔掉一侧腋拐，进行患侧臀中肌训练； 6、到3个月以后骨头和假体之间长得很结实，可以扔掉单拐，完全负重进行走路训练。 所以，整个人工髋关节置换的手术恢复，早期促进肺活量防止下肢深静脉血栓、防止脱位发生，晚期促进肌肉力量的恢复增加髋关节的稳定性，逐渐恢复日常的行走功能。

人工髋关节置换手术的并发症，所有的手术医生在术前都会详细交代近期、远期可能出现的问题。并发症包括几方面： 1、与麻醉密切相关，麻醉医生介绍麻醉方式的选择，麻醉药物的过敏反应，结合自己的身体基础性疾病，比如心脏疾病、高血压、糖尿病控制水平怎么样。为减少心脑血管并发症，乃至心脑血管意外的发生，任何人选择做手术，都不希望在围手术期的时候发生心肌梗塞、脑梗死、脑出血情况，因为直接影响生命安全，或者影响到这一侧肢体的恢复情况； 2、除麻醉相关的因素以外，还有手术相关，比如医生可能交代出血量情况，如果出血过多可能出现风险，需要输血维持血色素达到一定的水平，血色素维持到一定水平，也是避免发生心脑血管意外很必要的因素，因为术后需要患者早期下地。如果血色素水平过低的时候，可能出现头晕反应、摔倒，摔倒造成假体周围骨折意外； 3、围绕手术的并发症，手术过程中的操作，关于假体稳定性的注意事项，因为谁也不希望髋关节置换术后早期发生脱位，所以在稳定性上术后有防止脱位的动作医生要交代； 4、再就是手术远期并发症，比如发生感染、假体松动、移位、断裂，医生交代的时候，控制术后可能增加假体磨损的动作，比如冲击性运动跑、跳，另外定期每年进行系统复查，一旦发现问题，有针对的采取诊断和治疗措施，帮助保证人工关节在体内继续长时间地发挥功用，维护安全。 所以人工关节置换手术的并发症，都是提前就知道有可能发生，哪个并发症发生的几率高，哪些发生比例低，相应都有采用预防或者治疗措施帮助控制手术风险。通过手术并发症，把可能发生的情况，怎么样去防止发生，在手术后再配合康复治疗，配合恢复的注意事项，术后10年、20年乃至于30年，都可以保证假体的安全。

问题主要是问做髋关节置换术后多久可以正常活动。选择人工髋关节置换，根据选择的假体类型决定多久恢复日常活动。人工髋关节置换分为两种类型，一种是骨水泥型，另一种是不用骨水泥，叫骨长入型或者生物型髋关节假体。首先看骨水泥型，一般对于老年人尤其骨质比较疏松的情况，倾向于选用骨水泥固定的假体。骨水泥固定假体的特点是假体初期稳定性特别好，就是在做完手术以后，可以直接不用任何辅助进行站立、行走，只要肌肉力量足够大，控制髋关节的稳定性方面没有问题，可以快速恢复行走。当然出于稳定性考虑，为防止脱位可能诱发脱位的姿势，比如盘腿、穿袜子、系鞋带等动作尽量少做，或者坐位的时候尽量维持身体前倾，不要超过90度，姿势限制都是为防止髋关节发生脱位的预防性姿势。但是一旦过3月以后，髋关节周围基本上包绕的很紧凑，这样就不容易发生脱位，这时候可以恢复生理性活动。 对于生物型骨假体、髋关节假体，依赖的是髋关节假体本身跟骨头之间的长入，只有长入才结实，所以在早期的时候术后6周之内都拄双拐下地行走，术后6周过后开始行臀中肌训练、外展肌训练，可以撤掉一侧拐杖，健侧拄拐，术后3个月以后基本上假体和骨头之间长结实，可以扔掉双拐，可以进行日常生理性活动。

下肢做手术以后，很容易出现下肢回流问题，或轻或重都会出现手术区域渗出，灌到肢体以远的区域里，导致足踝区、小腿的肿胀，所以是由回流问题导致，只要休息的时候、躺着的时候抬高患肢，减轻肿胀。当然临床上也有药物帮助减少肢体肿胀情况，还要排除髋关节置换术后有没有下肢深静脉血栓形成可能，如果下肢深静脉血栓形成，下肢静脉里有血栓，回流一定受到障碍，导致远端肢体尤其小腿区域出现肿胀，突发的肿胀、疼痛，按压小腿肌肉出现疼痛，这时候怀疑急性下肢深静脉血栓形成。 所以常规的髋关节置换手术都要进行常规的术后抗凝，抗凝目的就是为防止下肢深静脉血栓形成。深静脉血栓形成并不可怕，但是可怕的是不稳定，一脱落形成致命的肺栓塞风险，影响到生命安全。所以对于髋关节置换术后的患者，当肢体出现肿胀的时候，一定请医生进行鉴别诊断，看一看是由于肢体回流障碍所引起，还是由于血栓因素引起，然后针对不同的病因采取预防措施。

髋关节置换术后注意事项跟手术采用何种入路有直接关系。对于最常用的后外侧入路，最主要的注意事项是预防脱位，具体如下： 1、手术以后要尽量保持平卧位、不能做下蹲的动作、不能翘二郎腿； 2、病人在上下楼梯的过程中一定要有人搀扶，防止打软腿或者肌肉恢复不好出现摔跤的情况； 3、如果对于采用直接前路微创关节置换的患者术后的并发症相对比较少，对体位要求不高，可以早期侧卧或者早期下蹲或早期下床，以上情况都可以。当然对于任何病人为了术后的康复做相应准备，包括把家里的床垫适当抬高，尽量用坐式的马桶，不要用蹲式的马桶； 4、尽量用助行器，手术以后做相应支具辅助。因为髋关节置换以后，假体和人体的宿主骨，即人体自己的骨头最终会长成整体，但该过程跟使用的材料和病人的个体差异都有相应关系，一般整个关节跟人体的骨头完全长成整体大概需要半月的时间，所以在半月之内，注意要用助行器辅助髋关节负重； 5、日常生活中只要避免频繁负重、频繁的下蹲即可。

关节置换术是治疗终末期关节疾病的金标准，但仍然存在很多问题。全髋关节置换术后，骨吸收和骨溶解是影响人工关节远期疗效的主要原因，可引起患者疼痛、活动障碍、假体松动、断裂等并发症。早期患者通常没有症状，到后期出现假体松动下沉或假体周围骨折时才被发现。 因此早期诊断比较困难，术后连续性拍摄X光片是简单可靠的办法。一般全髋关节置换术后复查时间为术后6周、12周、6个月、12个月，以及以后每年最少复查一次。骨水泥型假体松动的影像学信号主要有： 1、明确松动、假体移位、股骨柄断裂、水泥环断裂； 2、很可能的松动，在整个骨水泥和骨界面周围出现连续的2mm的透亮线； 3、可能松动，骨水泥和骨界面出现完整的透亮线。 非骨水泥型假体松动的影像学信号主要有在多孔全涂层假体周围有广泛的反应线，连接点缺失、移位，基座形成等。而如果突然出现负重行走时疼痛，髋关节活动受限等情况，则可能是松动的最重要征兆。 良好匹配的耐磨界面假体，可减少磨损颗粒的产生，比如陶瓷对陶瓷界面假体、陶瓷对高交联聚乙烯界面假体，从而可减少髋关节置换术后假体松动的出现。

髋关节置换术是骨科相对较大手术，在手术分级里面属于四级手术。但是随这几年医学不断发展，及手术技术不断成熟，手术当中就分这么几步做，一是手术当中摆放体位术前准备，接下来是消毒。一是暴露，即需要将手术髋关节暴露出来，快话也就5-6分钟就可暴露出来。有时候患者关节退变特别严重时，像类风湿关炎粘连情况比较严重，需要时间应适当延长。操作中第二个重要步骤即截骨，要把病灶或者坏骨，用手术器械切除下来，再打磨髋臼。 第三步也比较重要，即安放假体，安放假体时要注意假体深度、角度，再测量肢体长短，就要更精细一些，因为安放假体越好，截骨范围越精准，术后病人主观感受可能就要越好。最后一步即扫尾工作，如冲洗、引流、关闭切口问题。

全髋关节置换术后的并发症主要有以下几种： 1、感染：感染率大概是0.5%-1%，髋关节感染率很低，但是会引起灾难性后果导致手术失败。全髋关节置换作为治疗股骨头坏死的常规手段、很有效的手段，术后感染率也存在明显的差异。常规的像强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等引起的坏死，行全髋关节置换感染率要比普通的股骨头坏死、股骨颈骨折感染率要高2-3倍； 2、术后脱位或者半脱位：其主要与手术的入路方式、假体位置有关。采用不同的入路方式，脱位的风险不一样。另外，病人不正确的体位也是脱位或者半脱位的危险因素； 3、假体周围骨折：骨折以后相对给病人带来的痛苦会更大，可以二次翻修手术效果不如初次； 4、双下肢不等长，现在要求双下肢长度尽量相等不超过1cm； 5、周围神经血管损伤以及术后的疼痛：其中术后疼痛要区分是无菌性松动还是感染； 6、异位骨化等情况。