骨髓纤维化

骨髓增生性疾病实际上是一大类疾病，WHO的标准命名是慢性骨髓增殖性肿瘤，属于造血系统的恶性肿瘤，目前绝大部分骨髓增殖性肿瘤可以通过药物控制。该疾病主要分成三类，原发性血小板增多症、真性红细胞增多症以及原发性的骨髓纤维化。前两类相对疾病病史比较长，而且比较缓慢，主要表现外周血中血小板计数特别高或者外周血中出现红细胞异常增多。多数患者没有明显的临床表现，可以通过体检发现或者出现血管栓塞、出现明显并发症，比如脑梗、心梗时才发现。针对这部分患者，主要目的是控制血细胞，尽可能地控制在正常的范围，尽量避免血栓的高风险。治疗方面采用，如抗血小板的阿司匹林、羟基脲主要杀死细胞，以及干扰素控制恶性克隆。 原发性骨髓纤维化的患者有比较明显的主诉，可能有乏力、盗汗、胃纳不佳，体检可以发现脾脏肿大以及贫血，有研究发现，有8%-24%的原发性纤维化患者，可以向急性白血病转化，需要积极治疗。针对原发性骨髓纤维化，目前JAK2的抑制剂芦可替尼已经适用于中高危的治疗，对于年轻的患者可能选择异基因造血干细胞移植，是唯一可以治愈的方式。

目前有多种预后模型，可用于评估骨髓纤维化患者预后。最新且国际上最认可的是动态国际预后评分系统加强版，也就是DIPSSplus，整合患者年龄、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、循环中原始细胞百分比、输血需求、核型和全身症状来计算风险评分。该评分可评估中位生存期。 存在症状，全身症状即体重减轻、盗汗或发热，是否年龄＞65岁、血红蛋白＜10g/L、白细胞计数＞2.5×10^9/L、循环中原始细胞＞1%、预后不良核型血小板计数＜10万/μl，以及是否有输血需求。将DIPSSplus评分系统用于美国梅奥诊所就诊的793例患者，而分为低危、中危1、中危2、高危，患者评估中位生存期分别为15.4年、6.5年、2.9年和1.3年。

对于原发性骨髓纤维化患者，如果无临床症状、病情稳定、可持续数年，病人可能不需要特殊治疗。其他治疗如下： 1、支持治疗：贫血和血小板低的患者进行输注，长期红细胞输注要注意铁过载，配合铁螯合剂进行治疗。也可以应用EPO、雄激素来改善贫血，但是效果有限； 2、缩小脾脏和抑制髓外造血，白细胞和血小板明显增多，有显著脾大而髓外造血障碍不是很明显时，可以用沙利度胺、来那度胺、阿那格雷、酶法分析等； 3、脾切除：是指引起压迫和脾梗死症状难以忍受，无法控制的溶血，脾相关性血小板减少，或者门静脉高压并发食道静脉曲张破裂出血，可以切脾； 4、JAK2抑制剂：芦可替尼是JAK2抑制剂，对于中度或高度高风险的骨髓纤维化可以应用芦可替尼，目前已在国内上市； 5、造血干细胞移植可能是唯一根治本病的方法，但由于年龄过高和并发症失败率比较高，所以目前用于异基因造血干细胞移植治疗骨髓纤化的例数有限。

原发性骨髓纤维化是起源于造血干细胞的一类克隆性的疾病，主要表现为骨髓中的造血细胞被纤维组织取代，早期可出现全血细胞升高，到晚期会出现全血细胞减少。因为纤维组织不能造血，为了维持造血出现髓外造血，如脾脏、肝脏造血，从而引起一系列的临床症状。

原发性骨髓纤维化症目前还缺乏良好的治愈方法，但多数患者通过药物治疗能够有效地控制疾病进展，特别是JAK2V617F针对通路的单抗出现后，很多晚期的患者都获得很好的治疗效果，随着新药的出现，会有效地延缓疾病的是进展，提高患者的生活质量。

骨髓纤维化是骨髓增殖性肿瘤的一种，主要是骨髓纤维组织增生，分不同的增生程度。 增生程度越高，骨髓里边造血细胞越少，尤其到终末期的骨髓衰竭状态，这样的病人生存周期会很短。骨髓纤维化，发现早的生存期相对长，大概是5年左右。 到终末期骨髓衰竭状态，患者出现巨脾，然后骨髓细胞明显减少，这种状态下,病人生存周期明显的缩短。尤其是有一小部分病人，10%-20%的病人会转成急性白血病，这样的病人生存期更短，大概在3-6个月左右。 所以骨髓纤维化的病人，如果早诊断、早治疗，生存期可能会相对延长，如果到了终末期，生存周期明显缩短。

原发性骨髓纤维化，是发生在造血干细胞的克隆性增殖所致骨髓增殖性肿瘤。主要表现为不同程度的血细胞减少，外周血中出现幼稚红细胞、幼稚粒细胞、泪滴状红细胞、骨髓纤维化和髓外造血，常常导致患者肝脾肿大。在骨髓纤维化明显的骨髓纤维化期患者，年发病率大约为每10万人中0.5-1.5个，最常发生于70多岁患者，男女发病率相近，儿童罕见。有报道称在数个家族中发现具有家族性，儿童期家族性或特发性发病形式，可能与先天性异常和染色体异常有关。

讲解医师：李玲  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学东方医院血液免疫科
骨髓纤维化的预后不是特别好，中位生存期一般在五年左右，除了异体造血干细胞移植以外，其他治疗均以缓解症状、延长生存期为主。异体造血干细胞移植是原发性骨髓纤维化的根治性治疗手段。骨髓纤维化的患者在异体造血干细胞移植后纤维化可以回退，有移植后获得持续缓解的报道。但移植失败率较高，且对患者年龄和一般状态有较高要求，需要的费用较大，患者应慎重选择。

骨髓增生异常综合征诊断主要依赖于多种实验室检测技术综合使用，最关键是骨髓穿刺涂片的细胞形态学和细胞遗传学检测技术，是诊断骨髓增生异常综合征的核心。骨髓增生异常综合征的主要诊断技术、必须要做的检测项目，就是骨髓穿刺涂片，主要检测血细胞发育异常、原始血细胞比例，以及环状铁粒幼细胞红细胞比例。 典型的MDS患者要求发育异常细胞，占相应系系别细胞的10%以上。骨髓活检病例主要是看细胞增生情况、CD34原位免疫组化、骨髓纤维化程度和巨核细胞组化染色。所有怀疑为MDS患者都要进行骨髓活检，而骨髓活检通常在髂后上棘进行，取长度要求不少于1.5cm。另外染色体核型分析也非常重要，通过R显带或G显带，对染色体核型进行分析，可以发现整个基因组中染色体数目异常，或者大片段结构异常。在MDS患者中，40%-60%患者可以具有非随机染色体异常。

血液中的中性粒细胞正常的范围绝对值一般是(2-4)×10^9/L，如果超过4×10^9/L，即为中性粒细胞偏高。它的主要的原因如下： 1、血液系统的疾病，常见的就是急性白血病时期，或者慢性粒细胞白血病； 2、骨髓增殖性肿瘤，比如说是骨髓纤维化，也会出现中性粒细胞的增多； 3、感染，如细菌感染； 4、肿瘤可以分泌促进粒细胞生长，粒细胞集落刺激因子，导致体内粒细胞升高； 5、糖皮质激素可以促进中性粒细胞释放到外周血； 此外，化疗等各种原因造成骨髓抑制，以及使用升白细胞的药物，也会导致粒细胞值偏高。