骨髓移植

MDS全称是骨髓增生异常综合征，是一种造血系统的恶性肿瘤。骨髓移植即异基因的造血干细胞移植，是唯一可能治愈MDS的治疗方案。目前对于MDS治疗，采用骨髓移植的方式已经比较成熟，出仓率可以达到80%以上，出仓率即患者移植成功可以顺利从层流病房转移到普通病房。 MDS治疗目前是分层治疗，根据患者外周血细胞的减少程度、骨髓中原始细胞比例，以及染色体异常情况，把患者分为较低风险组和较高风险组两大类。较低风险组以支持治疗为主，希望这部分患者可以改善贫血的情况，脱离输血，避免感染，提高生活质量。对于较高风险组，因为患者有非常高的概率可以转化到恶性程度更高的急性髓系白血病，所以需要积极治疗。目前的治疗方案可以采用急性髓系白血病的化疗方案，以及去甲基化药物治疗，比如地西他滨、阿扎胞苷。对于年轻、耐受性比较好，而且有合适供者的患者，主张进行异基因造血干细胞移植，即骨髓移植，从而达到临床治愈的目标。

再生障碍性贫血的治疗根据病情轻重选择，包括应用免疫抑制剂、输血、应用雄激素、中西医结合治疗等，而应用造血生长因子以及脐血和骨髓移植等方案同样是有效治疗手段。 再生障碍性贫血简称再障，是由于化学、物理、生物因素等不明原因所致骨髓干细胞或造血微环境损伤引起的骨髓造血功能衰竭。此类患者的血液中全血细胞，例如中性粒细胞、红细胞、血小板计数减少。如果确诊为再生障碍性贫血，首先需要根据病情以及白细胞、网织红细胞、血小板计数分为非重型再障和重型再障。 非重型再障起病和进程较为缓慢，贫血、感染和出血程度相对较轻，容易控制。非重型再障，即慢性再障经过雄激素和环孢素治疗后，患者的有效生存期较长。而在治疗效果不佳的情况下，需要反复输血，患者生存期较短。如果彻底治疗，甚至治愈，则需要积极寻找合适供者，尽早进行造血干细胞移植。 重型再生障碍性贫血患者如果病情允许，可以进行异基因造血干细胞移植治疗，移植后大多数患者可以长期生存。而不能移植的患者可使用抗胸腺球蛋白，例如ATG、环孢素、免疫抑制剂等进行治疗，治疗有效率可以达到80%左右。但免疫抑制剂治疗起效时间较慢，治疗期间需要高强度输血治疗、抗感染支持治疗。因为患者免疫力低下，所有再生障碍性贫血的患者都需要注意预防感染、避免受凉，在注意个人卫生的同时定期复诊。

骨髓移植常见于白血病患者，移植后常见肺部感染，患者可能表现为各种症状，如咳黄痰、绿痰或灰色痰、白痰。通过痰液可以判断，患者属于细菌感染、真菌感染，或者其他特殊类型感染。通常需做痰培养、真菌涂片、葡聚糖检测以及GM试验等，部分患者需做肺泡灌洗液。如果患者发烧，需要抽血培养。若反复发烧或症状较重的患者，可做多药耐药菌检测，从而寻找病原菌。当明确病原菌后，给予相应敏感药物治疗，患者可取得较好的治疗效果。此外，还可以给患者注射丙种球蛋白，从而提高患者免疫力，当免疫力提高后，肺部感染状况可得到较好控制。

MDS指骨髓的造血异常，即无效造血、原位溶血。由于造血干细胞的基因或者染色体发生改变，导致其发生克隆演变，即造血干细胞本质发生变化，变成恶性造血干细胞，从而造成MDS的一系列表现，具体如下： 1、从本质上根治MDS的办法为把恶性造血干细胞换成正常造血干细胞，即骨髓移植或造血干细胞移植。将患者异常骨髓换成由亲属或者骨髓库无关供者提供的正常骨髓； 2、部分MDS患者还未进展到严重的程度，临床医生可以采用保守治疗，使用类似于再障的疗法，如用细胞因子促进造血，从而弥补造血异常带来的不良后果； 3、若MDS患者已向白血病转化或者将要转化成白血病，但是无合适的骨髓移植供者或者年龄过大无法耐受骨髓移植，此时主要目标是延长生命、改善生活质量，可以进行化疗，或者用去甲基化进行治疗。化疗的剂量较小，去甲基化治疗需结合化疗进行，或者单用去甲基化治疗。若上述方法病人无法耐受，只能采取对症支持治疗，比如血小板低补充血小板、红细胞低补充红细胞等，或者使用细胞因子促进造血。

肺泡出血要进行病因明确，然后进行对因性治疗。肺泡出血最危重的情况叫弥漫性肺泡出血，弥漫性肺泡出血往往是致死性疾病，会出现严重呼吸衰竭，血色素明显下降，以及患者严重喘憋。但患者咯血症状并不严重，往往是痰中带血如少量血痰，患者存在基础性疾病，如系统性红斑狼疮，还有血管炎，特别容易因为小血管损害出现弥漫性肺泡出血，这些患者需要大剂量的激素冲击治疗。 还有部分是血液病、恶性肿瘤患者，如免疫如骨髓移植之后进行免疫抑制的患者。如果是血液病、恶性肿瘤，化疗之后会有血小板下降，血小板下降是出血的重要原因。骨髓移植之后免疫抑制如果不够，出现肺排异的患者也会出现严重肺泡出血，也需要大剂量激素冲击治疗。

骨髓纤维化分成原发性骨髓纤维化和继发性骨髓纤维化，治疗方法如下： 1、原发性骨髓纤维化由基因突变导致，根治的办法只有骨髓移植。但临床上此类病人，可选择骨髓移植的情况并不多见，主要因为原发性骨髓纤维化是慢性过程，若选择骨髓移植就要承受骨髓移植的相关风险，甚至是死亡风险，且老年患者较多没有机会进行骨髓移植，所以大多数患者都采用药物治疗，其目标为延长生命、改善生活质量、减轻痛苦； 2、继发性骨髓纤维化是由某些基础病因导致的骨髓纤维化，如果基础病因能够治愈，骨髓纤维化也能够缓解，甚至治愈。

讲解医师：惠吴函  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院血液科
大多数接受骨髓移植或造血干细胞移植的白血病患者会获得完全缓解，但是40%-75%的自体造血干细胞移植患者，和10%-40%的异基因造血干细胞移植的患者，会出现微小残留病最终导致疾病复发。一旦在移植后发现微小残留病，首先停用免疫抑制剂，并随后给予未处理的供者淋巴细胞输注。治疗后患者的缓解率在慢性髓系白血病中最高，在急性髓系白血病中也可以看到疗效。供者淋巴细胞输注后的主要并发症是出现移植物抗宿主病和骨髓抑制，其他治疗微小残留病的方法包括白介素-2、干扰素α等。

小儿贫血是对贫血性疾病的统称，应针对具体病因选择药物及在药物治疗的基础上辅助其他治疗，常见的贫血及所用药物有以下几种： 1、营养性缺铁性贫血：因体内储存铁缺乏导致血红蛋白生成不足，可给予补充铁剂； 2、营养性巨幼细胞性贫血：因维生素B12和叶酸不足导致，可给予补充维生素B12或叶酸； 3、急性贫血：因急性失血导致，贫血达重度或极重度，单纯药物治疗无法缓解症状，需紧急输血，以便快速提升血红蛋白； 4、血液病：可在药物治疗的基础上还可进行骨髓移植 具体用药请结合临床，由医生面诊指导为准。

急性髓系白血病能活多久需具体情况具体分析，因为疾病发生在不同人群，老年人与年轻人有较大区别，急性白血病为何类型，其预后也明显不同。从急性白血病类型中可分析，如早幼粒细胞白血病，是恶性度较高，死亡率较高的急性白血病。但近年来通过全反式维甲酸和亚硝酸的联合应用，通过口服药物可达到完全缓解，甚至治愈，而无需做骨髓移植，因此，为可长期存活的疾病。M4或M5有急性单核细胞特性的急性白血病，中枢侵犯机会高，此病人存活机会较小，但若积极进行治疗，标准化疗加上造血干细胞移植，可达到治愈目的。在化疗的同时，需注意中枢神经系统侵犯，即脑膜白血病的预防。髓系白血病的治疗有较多新进展，包括基因特殊的抑制剂、小分子药物也可让原来束手无策的肿瘤，达到新缓解。加入靶向药物，维持治疗也可让病人存活时间更长。

小儿白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性髓细胞性白血病，儿童以急性淋巴细胞白血病多见，占整个急性白血病的70%。急淋治愈有效率达到80%以上，发达国家可以达到90%，儿童急性髓细胞性白血病占整个儿童急性白血病25%-30%。近几年随化疗方案优化，骨髓移植技术以及靶向免疫治疗等在儿童急性髓系白血病治疗中的应用，使得绝大多数患者能够获得完全缓解，30%-50%患者可以被治愈。 小儿急性白血病是因为造血干细胞增殖分化异常引起恶性增殖性疾病，不仅影响骨髓以及整个造血系统，同时浸润身体其它器官，主要表现为贫血、皮肤、牙龈、鼻腔等出血或便血、尿血、反复感染以及白血病细胞浸润各组织器官引起的相应症状。例如浸润皮肤可以引起皮肤结节、肿块；侵犯到中枢神经系统会出现头痛、呕吐、视力模糊；浸润到睾丸则引起睾丸肿大。如果儿童出现以下任何症状，需要到医院及时治疗： 1、不明原因发热、贫血、出血、肝脾淋巴结肿大、肌肉关节疼痛或胸骨压痛、齿龈肿胀、糜烂久治不愈、皮肤紫癜等； 2、原因不明的各种血细胞减少； 3、小儿严重贫血； 4、白细胞增多，特别是有不成熟的细胞出现。 最新数据显示，中国儿童白血病在15岁以下的发病率为4-5/100000。如果扩大到18岁以下，则每年新发患儿有1.5万人左右。白血病作为儿童恶性肿瘤是最常见的一类，占儿童恶性肿瘤的30%，已成为15岁以下儿童第二位的死亡原因。