骨盆骨折

骨盆骨折错位的保守治疗方法，一般情况下分几种，即牵引、手法复位。移位的骨盆骨折往往通过卧床休息，4-6周骨折可以得到愈合。另外，错位的骨盆骨折，通过牵引的手法可以达到纠正垂直移位的目的。通过手法复位可以纠正骨盆骨折的旋转移位。两种移位一旦纠正之后，可以持续牵引，或者骨盆兜的悬吊牵引，维持骨盆复位，能够达到骨盆骨折的愈合。骨盆骨折一般情况下4-6周可以得到骨性愈合，让病人进行坐起和站立的康复训练。一个半月之后，病人完全可以达到站立或者扶动、行走功能的康复。骨盆骨折错位之后的纠正，一定要到正规医院进行。骨盆骨折的牵引，一方面是纠正垂直移位，另外是维持关节制动的目的，能够维持骨折相对的稳定。手法复位是在牵引复位或者骨盆闭合捆扎目的达不到的情况下，进行手法复位的补充，可以纠正垂直不稳定或者垂直旋转不稳定的错位，最后通过牵引来制动，维持复位的结果，来维持骨折相对稳定，给骨折的愈合造成很良好的稳定环境。

骨盆骨折微创手术这几年方兴未艾，在临床上用的最多的是骨盆骨折移位不大的病人。这类病人如果有早期活动的需求，早期可以进行通道螺钉固定，固定完以后，病人就可以进行早期的功能康复；另外一种已经移位的骨折，比如骶髂关节的脱位、耻骨联合分离、耻骨支的部分移位，通过外固定架帮助下，或者手术台上达到复位以后，直接再利用螺钉来进行固定。这类病人合并有骶髂关节脱位的骶骨骨折，或者是部分耻骨支的骨折，都可以做到；第三种情况，在手术中间，比如在做髋臼手术的时候，手术前柱从前方入路做完，前方稳定复位以后，可以通过骨盆复位器对髋臼的后柱复位，复位以后，同样的通过通道螺钉对后柱进行支钉固定，这样也是一种微创的固定。不管采用什么样的固定技术，最重要的前提是必须做到良好的复位，复位是微创手术的前提。

微创手术这几年方兴未艾，所有的微创手术都是用最小的代价来赢得最大的收获。骨盆骨折微创手术也不例外，对病人而言，骨盆骨折微创手术失血少、创伤小、病人术后全身影响最小化，便于病人最终的康复。骨盆骨折微创手术有很多的要求，所以一定要在专业的医院进行这种微创的治疗。微创手术病人因为失血少、创伤小，所以手术以后恢复会更加快，手术代价会更加低，对病人来讲，节约治疗的费用，缩短康复的时间，更快的回归社会。

骨盆骨折微创手术，现在医院有碳纤维床，合并有术中复位的STARR架。在手术中间利用肢体的牵引和侧方置入螺钉，通过STARR架的牵引来完成这些复杂的复位。在C臂透视机下，从各个角度看，复位满意以后，会通过骨的通道进行精准的螺钉固定。在置入螺钉之前，要先置入导针，在导针的引导下来置入螺钉。所以这种复位首先是复位必须好，复位良好以后才能再置入螺钉。置入螺钉有各种各样的要求，比方螺钉长度，螺钉直径，固定完整以后要达到理想的固定强度，对这些要求非常高，所以这些手术必须在专业的手术室和专业的医师指导下完成。

每个病人情况都不太一样，首先骨折的复位，如果骨折复位，单纯靠几枚螺钉来固定，一般不会花费太多时间。正常情况下，一个骶髂螺钉可能十几分钟就完成。但是如果在手术中间复位，困难情况下手术时间将大大增加。所以骨盆骨折，手术一定要及时，手术最佳时间在5-7天，在该时间段来完成复位，复位相对来讲更容易，复位的质量会更高，微创置入螺钉来固定，会更顺利，所以时间会大大缩短。一般单纯前环加上后环，螺钉来固定，一个半小时左右即可完成。但如果复位在手术中间，难度增加，术中可能要分几次在适当外固定架，在肢体牵引下来完成。因为随着病人受伤时间的延长，在复位过程中间软组织韧带需要松弛，在牵拉复位过程中间，牵拉一段时间，让它韧带松弛，再牵拉，逐渐达到复位，这样手术时间会延长。

严格意义上来讲，病人伤后出现瘫痪，应该和手术本身没有关系。作为微创手术，术前大夫肯定要选择好适应症，术中复位过程中间，不会对神经造成卡压、挫伤这一类的损伤，这是复位过程中间的风险。如果在专业医师操作下，避免这类损伤。在置入螺钉过程中间，螺钉的导针、螺钉必须严格的在骨质的通道内来完成固定。除非导针和螺钉从骨质中间脱离，对神经造成损伤，才会造成瘫痪。所以微创手术对医院的设施、大夫的技术要求更高，避免微创手术造成病人的神经损伤，造成瘫痪，必须有专业的骨科医师完成。尤其骨盆骨折的治疗，必须在高资历的老师带领下，或者由高资历的医师来完成，才能保证治疗的安全。

骨盆骨折的手术步骤可以分两块，从大体上来讲，如果既涉及到骨盆前环又涉及到骨盆后环，治疗上先复位固定前环，然后再固定复位后环，可能病人要先进行前路手术，然后再进行后路手术，术中可能病人要改变体位，比如先仰卧位再俯卧位。具体某一个部位的骨折，比如骨盆骨折如果是采用传统开放手术，由于骨盆周围解剖组织结构比较复杂，血管、神经、肌肉组织非常多见，局部结构复杂，容易出现术中损伤，而且手术操作手术显露又有其特殊性，所以手术显露是一个很重要的过程。其次是骨折复位，由于骨盆是一个不规则骨，在复位的过程当中不像肢体骨相对容易复位，也相对容易固定，骨盆骨折后因为骨盆的不规则形状，没有能够非常严丝合缝完全贴近正常的解剖形态的内固定物，所以在术中可能对内固定物进行一定的塑形，使其更适合骨盆结构。每个人的骨盆又因为身高、体重、骨盆的大小形态不一样，没有一个统一的尺寸，所以给手术固定增加了一定的难度。

骨盆骨折出血量看具体的手术方式。目前临床针对于骨盆骨折的治疗，使用传统切开的开放复位内固定手术方式多数在伤后7-10天左右。因为伤后7-10天左右患者骨盆创伤的应激反应基本上快过去了，凝血机制开始逐渐恢复到接近正常的状态，对于病人的准备，包括血液准备、器械准备，还有医生对于疾病的骨折类型分析也基本准备到位，是一个比较好的手术时机。如果在早期，比如伤后3-5天以内手术，由于患者还处在创伤应激性反应，因为创伤后血小板消耗，凝血因子消耗，术中会出现大量出血。如果错过了7-10天的手术时机，而在更长时间，比如2周以后甚至1个月以后再做手术，由于骨盆里边的骨折区域瘢痕增生，血肿机化，形成新生的小血管，在手术剥离、显露过程当中会出现更多的出血，出血量大。出血量也取决于骨折的形态，如果是小的局部骨折，因为切口小，出血不大。一般骨折是指常规的骨盆粉碎性骨折。比较大的切口，因为出血量比较多，所以现在临床上出现了微创的手术治疗，微创手术治疗因为不切开，在闭合作用下通过器械来进行整体牵拉、推进进行复位，对于骨折的治疗不剥离，只是进行复位，复完位之后通过微小的切口用螺钉进行固定，能有效的减少出血，这是和传统开放手术不同的地方。

骨盆骨折在骨科学上分型比较多，绝大多数都是以学者的名字命名。总结出来应用比较多是Tile分型，Tile分型主要根据骨折后的形态和受伤的方式大致分为三型，分别为A型、B型和C型，每一分型里面又分三个亚型，即1、2、3个亚型。A型主要涉及到骨盆，比如髂嵴、耻骨对整个骨盆环没有影响的部分骨折。A1型骨折主要是指一侧髂嵴骨折；A2型是指一侧或两侧的耻骨支骨折或者髂骨的骨折；A3型骨折主要是骶骨、尾骨的横断性骨折。B型骨折也分为B1、B2、B3型，B型骨折主要是旋转方面，骨盆的旋转不稳定。B1型骨折主要是来自于骨盆前后的挤压损伤，主要是骶髂关节的前方韧带损伤，导致骶髂关节前方损伤；B2型骨折主要是一侧侧方的挤压性损伤，主要是来自于侧方的压力，导致同侧的骶髂关节后方韧带损伤，还有前方的耻骨和坐骨骨折；B3型损伤是指来自对侧的压力。C型损伤的损伤更严重，对骨盆环的稳定性破坏也更大，不但有旋转性的不稳定，也有垂直方向的不稳定，涉及到骨盆底的损伤，包括维持骨盆稳定性的骶棘韧带、骶结节韧带等韧带的损伤，后方骶髂关节也都出现了明显的损伤。C1型损伤是指一侧骶髂关节损伤、脱位甚至同时合并有前方的耻骨联合分离；C2型损伤是指双侧的骶髂关节损伤，甚至骶髂关节脱位，同时伴随前方的耻骨联合损伤。

骨盆骨折主要是骨折之后引起周围组织损伤而出现相应的症状。骨盆是一个环状结构，在这个结构里面，骨盆上面连接脊柱，下面连接下肢，是起到承上启下的连接的组织结构，同时呈环状的结构。骨盆里面包含重要的盆腔脏器，比如膀胱、直肠，还有腰椎上来的神经，神经下行到下肢，也是在骨盆部位通过，然后还有腹部的大血管，比如腹主动脉向下延续的髂外动脉、髂内动脉，髂内动脉又有很多分支来供应骨盆，女性比如子宫、卵巢还有子宫附件，这些结构都有可能会因为骨折而导致损伤。如果骨折比较大必然会骨折移位，骨折移位会导致结构损伤，每个脏器损伤都会带来严重的症状。首当其冲的症状是出血，因为骨盆里的静脉、动脉都相对比较粗，而且骨盆损伤之后，不像肢体的血管损伤可以通过止血带局部压迫止血，盆腔内脏器比较多，空间比较大，很难隔着皮肤来进行压迫，损伤之后很难通过外压迫来进行止血，所以出血比较多。另外，肢体里面的静脉有静脉窦，静脉窦能防止血液倒流，而骨盆里面的静脉没有静脉窦，没法防止血液倒流。而且骨盆里边的周围静脉，贴着骨膜的静脉非常密集，直径都比较粗，在骨折之后，因为骨折的移位导致骨膜撕裂，导致旁边的血管撕裂，导致供应骨盆的滋养血管破裂出血，出血量大。如果出血量大到一定程度，人就可能会出现休克，如果出血在800ml以下，人体还有一定的代偿能力，如果出现超过1000ml甚至2000ml以上，就有可能会出现危及生命的失血性休克。如果损伤到膀胱，尿液就有可能会流到盆腔里面导致感染；如果直肠破裂，直肠内容物就可能进入到盆腔周围，导致非常严重的感染；如果贴着骨盆走行的神经，比如腰四、腰五神经根，因为骨折移位而产生压迫，就会引起下肢的疼痛、麻木，甚至会影响到大小便功能和性功能。骨骼是维持人体的承上启下的结构，如果骨盆骨折，没法把下肢的力量传递到上半部分，人也就不能够维持正常的站立、行走功能，会出现明显的疼痛。