韩毅力

讲解医师：韩毅力  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院泌尿外科
有些青壮年男性在尿道口经常会有白色的分泌物溢出，医学上将这种现象称为前列腺溢液。成年男性的前列腺不断产生前列腺液，而且前列腺液的生成量具有明显的个体差异，有些多，有些人少，并定期或不定期的通过手淫、性生活和遗精等方式将其排泄到体外，因此绝大多数人感受不到前列腺液的产生和排放。\n青年男性由于体内雄激素水平较高，前列腺分泌量较多，在排尿或者增加腹压后，由于前列腺平滑肌的被动收缩，容易造成前列腺液的溢出，尤其在夜间阴茎的不自主勃起以后，更容易刺激前列腺液的分泌，以至于在晨起或者大便后排尿时出现尿白现象，在平时也会有少许的前列腺液，经过前列腺腺管开口处排出到后尿道，并随尿液排到体外。当然前列腺溢液的发生主要是与前列腺的反复充血密切相关，由于前列腺组织的反复充血，导致前列腺的腺管扩张，造成前列腺液从尿道溢出，是前列腺的一种功能性改变，因此有人将它看成慢性前列腺炎的信号或者早期阶段。

正常情况下咳嗽不会导致膀胱区域疼痛，如果出现咳嗽膀胱区域疼痛，常见原因如下：1、剧烈持续咳嗽：当患者剧烈咳嗽发生后，会导致膀胱区域肌肉牵拉，出现膀胱区疼痛不适。此时患者要针对咳嗽病因处理，建议在呼吸科就诊，主要祛痰、止咳，同时针对病因处理，在日常生活中要减少过敏性以及局部保暖；2、腹股沟斜疝或直疝：由于患者长期慢性咳嗽或便秘、排尿困难，会导致腹股沟斜疝或直疝的形成，在咳嗽时，腹腔内器官会通过疝囊颈进入到疝囊内，形成冲击，造成下腹部坠胀疼痛感；3、前列腺炎：当患者发生前列腺以后，在咳嗽冲击作用下，会对前列腺造成挤压，出现局部疼痛症状，应当进一步行前列腺液检查，以及必要的影像学检查，明确诊断以后，进行药物治疗。

生殖道支原体感染，主要是非淋菌性尿道炎和支原体引起的前列腺炎，这类感染大多数情况下是性接触传播。在非淋菌性尿道炎的治疗上，首选抗生素治疗，目前推荐多西环素、阿奇霉素和左氧氟沙星，要足剂量、足疗程治疗，性伴侣同时接受治疗。支原体导致的前列腺炎，要通过必要的病原学检测，进行合理的用药，但是用药周期仍然存在争议，用药周期比较长，治愈率可达到50%左右。如果单一的抗生素治疗效果不好，还可以使用综合性疗法，必要的时候进行尿道内灌药治疗。支原体引起的生殖道感染，大多数情况下可以治愈，只有极少数会出现反复和迁延不愈。

肾上腺的嗜铬细胞瘤诊断主要依据是临床表现、实验室检查、影像学检查，诊断方法具体如下：1、部位与临床表现：血压通常较高，表现为持续性高血压，也可表现为血压正常，偶尔发生血压明显增高，同时患者可能会出现多汗头疼、代谢亢进、高血糖。对于肾上腺嗜铬消化瘤诊断，除肾上腺部位以外还有其他部位。此外，10%可能恶性、10%可能发生在儿童、10%有家族性、10%多部位发生及10%肾上腺外发生；2、实验室检测：通过24小时尿、血检测儿茶酚胺类物质及其代谢产物进行分析判断，对于持续性高血压患者通常得到阳性结果。对于静止期患者，偶尔升高患者，通常检测可能阴性，因此在急性发作时，需要及时进行采血检测；3、影像学检查：包括B超、CT、磁共振、核医学PET-CT可以应用于肾上腺嗜铬细胞瘤诊断，目前核医学检测最有价值。

肾上腺嗜铬细胞瘤是发生于肾上腺髓质，以分泌大量儿茶酚胺类物质引起血压增高为主的一系列症状，目前以影像学诊断为主，并结合必要的内分泌指标，在影像学上首选CT和增强CT。嗜铬细胞瘤的性质不同，表现略有不同，具体类型以及影像学表现如下：1、良性嗜铬细胞瘤：大小为3-5cm，边缘比较锐利，与周围关系清楚，表现为不均匀密度，因为肿瘤内部会出现坏死、囊变以及出血，偶尔见到钙化，在增强扫描时可以见到肿瘤明显增强；2、恶性嗜铬细胞瘤：通常体积比较大，为7-10cm，分页状，与周围关系密切，通常包绕着主动脉、下腔静脉等大血管，而且在腹膜后可以见到转移淋巴结。磁共振的表现为T1加权像上，肿瘤呈现出低信号或者等信号，在T2加权像上可以表现为高信号，信号强度与脑脊液相似，也可以出现混杂信号，主要是因为出现了坏死、囊变以及出血引起。

肾积水时重度肾积水的标准通常来源于B超监测，通过B超对肾积水程度进行分级，各级别症状如下：1、重度肾积水：表现为肾脏体积明显增大，整个肾区被无回声液性区域所占据，肾皮质受压变薄，液性区域里面有线样间隔的肾柱回声，呈放射性排列，而各区相通，整个肾脏如调色板，肾盂扩张积水程度＞4cm；2、轻度肾积水：肾脏体积正常，肾实质厚度和回声也正常，肾集合系统分离是2-3cm，在肾窦内可见O型或者C型无回声区；3、中度肾积水：肾脏体积略有增大，肾盂分离是3-4cm，由于集合系统扩张，通常表现为喇叭花样或者烟斗状。

肾积水的临床症状，主要是积水本身的症状，以及造成积水的原发病的症状。肾积水的形成往往有两种病因，一种是机械性梗阻，另一种是动力性问题。机械性梗阻最常见，包括尿路结石、结核、肿瘤等肾积水的临床症状，为急性积水的时候，会出现腰部的疼痛症状。慢性肾积水患者，多数无明显的自觉症状。在机械性梗阻的病因当中，最常见的是结石，典型症状为肾绞痛，患者可能会出现明显的腰部疼痛，并向下腹部放射，同时患者可能会出现镜下或者肉眼血尿。肿瘤类疾病往往会出现肉眼血尿。对于动力性问题，最常见的是下尿路梗阻以后造成残余尿量增多，出现尿液反流造成的肾积水，这一类患者往往有排尿困难的症状，多见于前列腺增生或者尿道狭窄。此外，对于先天性问题引起的积水，比如先天性巨输尿管，这类患者往往没有明显自觉症状，肾积水严重以后可能会造成肾功能异常，或者患肾功能异常。如果合并感染，会出现明显的脓毒血症。所以，对于肾积水的治疗重点，在于病因的治疗，当病因去除以后积水可能好转或者治愈。对于部分严重积水的患者，肾脏已经失去功能，要行肾脏切除手术。

三金片和黄藤素均可以应用于泌尿系统感染治疗。三金片是中成药制剂，主要作用是利湿通淋、通下，可应用于泌尿系统感染症状的缓解。黄酮素是植物提取剂，具有广谱的抗病毒和抗菌作用，也可以应用于泌尿系统感染治疗。在泌尿系统感染治疗中，三金片和黄藤素均不是目前的主流治疗，主流治疗是抗菌素应用。根据尿培养的结果来选择敏感抗生素，尿路感染部位不同，选择抗生素的力度和强度也不同。对于下尿路感染，一般推荐应用的是磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代和第三代头孢菌素，口服即可。女性一般选择单剂疗法或者3日短程疗法，而男性一般是7日疗法。对于上尿路感染，应用抗菌素的力度较大，通常采用静脉滴注的方式，推荐应用第三代头孢菌素、第三代喹诺酮类抗菌素、氨基糖甙类抗菌素，还有半合成青霉素，用药周期比较长，一般为两周，必要时需要继续应用口服药物进行治疗。

放射性膀胱炎一般不会自愈，放射性膀胱炎患者通常有放射病史，临床主要表现为反复膀胱出血，放射性膀胱炎症状迁延不愈，出血后主要的治疗方法如下：1、一般治疗：包括戒除酒精、辛辣食物、茶等刺激性物质。增加饮水量、碱化尿液，避免膀胱内血块形成；2、膀胱冲洗治疗：适用于有较多血块后，冲洗出血块，用生理盐水持续冲洗。冲洗时可以加用药物，如明矾、硝酸盐、前列腺素等。目前认为比较有效的是甲醛，通常用4%-5%甲醛进行持续膀胱冲洗；3、高压氧治疗：利用高压介导的神经血管修复，促进健康肉芽组织生长；4、介入栓塞：如果出现明显出血，可以通过血管介入栓塞方法减少出血，控制症状；5、手术治疗：通过内镜下去除血块，电凝止血治疗。对于严重的难以控制的出血，必要时需行膀胱全切手术。

左肾囊肿的治疗方法需要根据Bosniak分级进行选择，对于Bosniak分级为Ⅰ级和Ⅱ级的左肾囊肿，一般考虑是良性病变。对于此类患者，在囊肿较小的情况下，可以密切随访观察，较大的情况下，可以穿刺抽取囊液。但由于穿刺抽取囊液复发率较高，加之新兴的腹腔镜技术创伤小、安全性高，因此＞4cm的Ⅰ级和Ⅱ级囊肿，一般推荐腹腔镜下的囊肿去顶减压手术。而Ⅳ级的囊肿常考虑为恶性，需要按照恶性疾病治疗，通常会进行肾脏根治性切除。通常最难选择治疗方式的是ⅡF和Ⅲ级左肾囊肿，由于此类囊肿存在恶性风险，但比例并不清楚，因此术前诊断尤为重要。通常推荐的检测手段是磁共振平扫以及增强扫描，明确诊断后再进行相应的处理。但是由于此两级囊肿病情的复杂化，一直是临床上的治疗难点。目前对于较小的囊肿，考虑可以行肾脏部分切除，达到保肾并切除病变的目的。