面瘫

听神经瘤术后能否正常上班，取决于患者原发性肿瘤大小或是否存在术后并发症。若患者术后无面神经损伤，只存在听力下降，完全可以正常上班；若患者出现面神经功能障碍，如面瘫，甚至可能导致脑干损害或者小脑损害，患者可能出现行走不稳、偏瘫，这种情况可正常工作几率较低。目前中国神经外科医生水平明显提高，若医院条件较好，听神经瘤手术后，多数患者都可康复。

听神经瘤手术后出现面瘫的原因是肿瘤生长压迫面神经或手术操作导致面神经损害，处理措施分以下几种情况： 1、切除肿瘤过程中，若面神经解剖结构得到保存，但面神经功能出现异常，需积极康复治疗，包括神经营养和高压氧治疗，面神经功能可逐渐恢复正常； 2、切除肿瘤过程中，若面神经解剖结构完全丧失，可行术中面神经吻合或面神经移植，但术后面神经功能恢复效果欠佳。

听神经瘤起源于第八对颅神经，从脑干处紧贴面神经，持续生长即可侵犯面神经。因听神经瘤与面神经关系密切，手术治疗时会造成面神经损害，在20世纪发生面瘫的几率达到80%-90%，随着科学水平发展，神经外科技术逐步提高，结合先进检测方法，目前听神经瘤手术面瘫几率明显下降，解剖保存率达到了90%以上，面神经功能保存达到50%-80%以上。

实际上有些后遗症是可逆的、短暂的，有些是永久的。我们谈永久后遗症，最主要的是面神经。我们知道面神经的功能，由于解剖原因，听神经瘤和面神经粘得很近。在手术中剥离的过程中，面神经如果完整保留下来，我们叫解剖保留，神经是完整的，但是它和肿瘤粘连的很紧，你去剥离它，神经功能会有些影响。面神经瘫痪以后，比如瘫痪是一侧面部肌肉不能运动，比如闭眼，正常侧可以闭上瘫痪侧闭不上，这个叫面瘫。面神经如果保留，解剖上是完整的，功能上稍微有一点反应，这个都是短暂的、可逆的。根据神经损伤的程度不同，有的病人在两周左右慢慢开始恢复，有的三个月左右恢复到基本上正常的样子。还有一些肿瘤比较大，神经功能影响比较严重，恢复时间要更长，可能需要一年，甚至两年。但总的来说，时间越往后恢复越慢，是这样一个情况，这是并发症，并发症这块主要关心的是面神经。当然还有一些其它神经的并发症，比如面部麻木，手术后有面部麻木。我们接触过的病人，多数手术前有面部麻木，是由于三叉神经受肿瘤压迫，面部麻木，甚至疼痛。做完手术95%以上的病人这个症状会消失，但是有极个别病人这个症状会持续，甚至会加重。这个也会用一些药物，慢慢也能完全恢复到正常。所以说这是短暂的、可逆的神经后遗症。如果很不幸的是神经和肿瘤粘连很重，剥离的过程中神经断掉了，这就是永久的面瘫。所以首先判断是短暂的、可逆的，还是永久的，这是颅神经损伤。所以后遗症这一块最主要的是颅神经损伤，颅神经损伤里边最重要的，我们最关注的，病人也最关注的是面神经损伤。其它的当然还有一些后组颅神经，管吞咽、咽部的反射这些神经我们叫后组颅神经，后组颅神经如果有损伤，病人的表现主要是声音嘶哑，吞咽会呛咳。当然副神经有损伤，还有双侧的肩部运动不平衡，这些很多很多。但是现在都很少见，这是肿瘤的后遗症，主要是这些，比邻神经的影响。更严重一点，极少见，一般都在1%以下，有可能有小脑症状，病人走路不平衡，走路甚至扶着东西，扶着墙，即共济差，这都有可能出现。小脑损伤或者脑干损伤都很少，现在不会超过1%。

我们知道面神经有一个主干，在腮腺这个位置又分出很多分支，我们最关注的是额纹，抬头，往上看，额肌的运动。再一个重要的是眼轮匝肌。我们这样闭眼，靠眼轮匝肌收缩，再一个口腔的口轮匝肌。如果面神经损伤以后，这些肌肉没有支配。人要运动的时候，比如要闭眼，正常侧可以闭眼，面瘫侧闭不上。所以是嘴歪眼斜，这样就是面神经损伤。面神经损伤有可逆的和永久的。如果面神经解剖保留，即它的完整性很好，这就叫面神经保留下来了。这样面神经保留了以后，手术后病人可能会有短暂的面瘫。但是三个月、六个月、一年慢慢恢复，最终恢复到接近正常。如果面神经不幸的是完全离断了，就永久性面瘫。

听神经瘤与面神经、听神经关系密切，术后易遗留听力障碍及面瘫的后遗症。面瘫常为面神经直接损伤和受影响导致。若手术将面神经从解剖位置上进行保留，理论上患者术后面部肌肉，可通过营养神经、按摩、针灸等康复治疗，经一段时间缓解，但可能时间在三个月到一年不等，部分患者术后约三个月面瘫可基本恢复，该类患者术后效果较好。

对于中小型的听神经瘤伽玛刀治疗可以作为首选治疗，这个观点在国际上已经是比较公认的，伽玛刀治疗通过中低剂量的照射，可以达到长期的控制，它的长期控制率在85%以上，总体来说病人发生面瘫的风险远远低于手术，术后复发的风险发生概率也远远低于手术，一般来说病人如果长了一个听神经瘤，肿瘤的直径又在3cm以下，如果他要是不愿意做手术，可以直接选择伽玛刀放射外科治疗。对于听神经瘤来说，病人评价疗效从几个方面，一个是从肿瘤生长角度来说，控制生长是第一个目的，再一个有一部分的病人术前还有有效听力，治疗以后有一部分的病人听力能达到长期的保留，可以解决病人听力下降的问题。还有就是面瘫的问题，由于治疗过程中对面神经的保护，出现术后面瘫的风险是很低的，即便有也是一过性的。

不同患者选择不同入路，对于每一个入路来讲，都有操作过程中需要密切注意的事情。实际上最主要是整个听神经瘤手术完成之后，患者听力功能可能会受到明显影响，就是听力保留不是手术最关键的关注点，实际上对于听神经瘤，术中最主要的要关注面神经保护。由于手术后患者一旦出现面瘫，对整个术后生活，包括社会自信心都有很大影响。所以在手术过程中，更主要的是要关注面神经保护。但由于普通群众对医学知识匮乏，就诊患者往往肿瘤体积都比较大，面神经功能术前可能就有一定影响，在切除过程中，这种神经和肿瘤分离难度相对较大。手术最主要的风险就是涉及到面神经功能影响，会导致患者术后面神经功能丧失。

听神经瘤术后完全康复时间因人而异，和术后损伤、术后并发症的多少密切相关。如果肿瘤不大，手术相对比较容易，术后可能面临面瘫的问题，听力多数病人不作为考虑的范畴，即听神经瘤术后听力肯定康复不了。 若肿瘤大小比较合适，手术时机选择也很好，手术难度也不大，术后病人的反应会非常轻微，可能稍微有点面瘫，病人恢复较为简单，基本上是2周出院，出院时面神经基本上恢复得差不多，这是最简单的情况。 稍微再复杂的情况，比如有些病人反应比较重，早期下床活动没有问题，但是可能会出现头晕、走道不稳等小脑牵拉的症状，还有面瘫、耳鸣的情况，临床多见，可间断做腰穿，把血性脑脊液释放出来，以促进恢复。 如果头晕比较明显，可对症吃抗眩晕的药物，缓解症状，基本也是在2周左右正常出院。再严重的病人，即颅神经功能障碍较多，比较轻的比如外展发生障碍。 病人术后看东西出现复视，眼球活动不好，吃饭、喝水时出现呛咳，一旦呛到肺里边，会造成严重的肺炎，都要下鼻饲管，从鼻子进食。涉及到颅神经功能障碍时，恢复时间会相对较长，基本需要3个月、半年才能慢慢恢复。 此外，如果病人术后反应非常重，比如一时起不来床、肢体活动有问题、意识状况不好，出现长期卧床、抑郁状态等不好的情况，容易出现肺炎、高热、痰量多，可能需要给病人做气管切开。 但是要查片子，若出现术区肿胀、脑内较严重的水肿，要用甘露醇脱水或者激素来保护脑组织。肿胀有一定的时间，一般手术早期肿得不厉害，2-3天、3-4天时慢慢肿，一周左右时是水肿高峰期，可持续到10天甚至2周，高峰期后水肿会逐渐回落。 病人病情非常严重时，需要脱水，预防肺部感染，甚至做气管切开，改善大脑供氧等医疗措施以度过最危险的高峰期，之后会有比较好的结果，可能需要1个月才能够出院，然后慢慢恢复，基本上问题不大。 但是如果高峰期过不来，甚至需要再做手术，比如去骨瓣等手术方式以减压，病人情况很不好，甚至病人是因为后颅窝的张力太高，造成脑干损伤太重，病人情况也很糟糕。 现在，无论听神经瘤多大，经手术治疗均能做到很好的治疗状态，多数病人恢复比较不错，但是也会有个别病人出现预后不好的情况。

听神经瘤这类患者术后比较常见的并发症就是面瘫。就所谓的面神经麻痹表现，面瘫表现为闭眼困难，呲牙、口角歪斜、喝流质食物会流涎，有的病人可能会出现三叉神经的表现，这都和肿瘤与手术本身操作有关，听神经瘤是起源于前庭神经，而前庭神经和面神经是一束，这两个神经是长一块的，所以临床上经常和面神经粘连非常紧密，而且肿瘤越是实性的，越是体积较小的，粘连较轻的，随着肿瘤体积的增大，包括肿瘤的囊变，粘连会越来越严重，巨大形的囊变比较显著的，严重压迫面神经的，两者之间的界面消失，甚至有的肿瘤可能会侵蚀面神经，导致面神经的形态消失，患者在做手术之后，术后出现面瘫的几率就会大大的增加，所以听神经瘤和其他的良性肿瘤也一样，我们都主张早期发现早期手术，除了要全切肿瘤以外，就是为了保护面神经的功能。