静脉曲张

脚后跟干裂不是肝硬化的特异性症状，肝硬化患者通常伴有皮肤营养不良，由于肝硬化患者的食管-胃底静脉曲张，饮食方面比较注意，进食较多的精加工食品，精加工食品中的维生素B族含量较低。另外肝硬化患者肠道的吸收功能减退，甚至部分患者可能发生反复腹泻，从而影响对维生素B族的吸收，因此皮肤可能出现营养不良、粗糙，甚至色素沉着，即皮肤颜色暗沉，而且部分肝硬化患者可能存在皮肤干裂、脚后跟干裂等表现，但脚后跟干裂也见于其它疾病，脚后跟干裂并不是肝硬化的特征性表现。临床鼓励肝硬化患者进食富含膳食纤维食物，即全谷物食品，或可以口服复合维生素B，通过补充维生素B膳食或药物，补充体内B族维生素，改善皮肤营养状况，使皮肤的干燥、粗糙、营养不良等情况得到改善。

通常肝硬化患者不能进食以下几类食物：1、坚硬、带棱角食物：最常见的带骨肉食、坚硬干果、干粮，如炸馒头片等。因为肝硬化患者，一般会合并食管-胃底静脉曲张，若进食此类食物，可能将患者曲张静脉划破，从而引发消化道大出血；2、盐与水：肝硬化患者若出现大量腹水，应限制盐和水摄入，避免食用过咸食物。每日盐摄入在1-2g为宜，每日水摄入在500-1000ml，以防止腹水大量增长；3、蛋白质：若肝硬化患者出现肝性脑病，甚至发生肝昏迷，应该限制蛋白质摄入。肝昏迷时应该完全限制蛋白质摄入，但神志转清后，可以从每天20g蛋白开始进行补充。首选优质植物蛋白，因其含有较丰富支链氨基酸，对肝硬化患者有益。肝硬化是目前消化系统常见疾病，在我国引起肝硬化最常见的病因是病毒性肝炎，包括乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎。其他原因，包括酒精性肝病、脂肪性肝硬化、自身免疫性肝硬化等。

食管静脉曲张是由门静脉高压症引起，可使门静脉压力升高，进而导致食管-胃底静脉曲张。但不是所有门静脉高压症均由肝硬化引起，所以食管静脉曲张不一定均是由肝硬化导致。但多数门静脉高压症是由肝硬化引起，所以在诊断慢性肝病、肝硬化同时，还需注意是否合并有门静脉高压症及是否出现食管-胃底静脉曲张。临床上可通过影像学检查，如腹部CT观察到门静脉增宽，食管下段、胃周围血管曲张，甚至在食管内和胃底黏膜下可见曲张的血管。此外，还可发现有脾大、腹水，直接诊断方法是通过胃镜直视下观察食管-胃底静脉曲张严重程度。导致门静脉高压症的疾病，除常见肝硬化外，还有门静脉海绵样变性。另外，部分胰腺疾病如位于胰体尾肿瘤、较严重胰腺炎等，也会引起脾静脉回流障碍，继而出现胰源性区域性门静脉高压症，进而引起食管-胃底静脉曲张，此时没有肝硬化。

肝硬化脾大切脾的利和弊主要是在于切脾后能带来的好处和风险，常见内容如下：1、利：主要是解决由于脾大、脾亢所致的白细胞、血小板下降。对于合并有食管-胃底静脉曲张、消化道出血的患者，还可同时做断流手术降低后续消化道出血风险。部分脾大会引起明显腹胀，切脾后腹部异常感觉得到缓解；2、弊：现在越来越多肝硬化脾大患者不采取切脾治疗，原因在于切脾后可能会增加门静脉系统血栓形成风险。切脾后过多血小板也会增加血栓形成风险，而切脾手术本身还会导致手术区域出血，带来副损伤，特别是胰瘘及局部积液、腹腔感染等。虽然现在脾切除可通过腹腔镜进行，但想取出脾脏，仍需要在腹部做切口，切口也会出现并发症，包括切口感染、切口疝等。

不能单纯以脾大与否对肝硬化进行分期，而需要结合各种情况综合判断分期。肝硬化可以大致分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化，代偿期肝硬化指早期肝硬化，而失代偿期肝硬化指中晚期肝硬化。患者在肝硬化早期即可以出现脾大，但是没有腹水、肝性脑病，或者明显的食管胃底静脉曲张。中晚期肝硬化患者除脾大之外，还有腹水、肝性脑病表现，并且可出现门静脉高压引起的食管胃底静脉明显曲张，或者破裂出血。

肝硬化出现腹水、消化道出血，一般提示为肝硬化终末期，即失代偿期肝硬化，甚至往往患者已合并肝功能衰竭。出现腹水、消化道出血的原因是肝硬化门脉高压导致食管-胃底静脉曲张破裂出血，肝硬化晚期表现具体如下：1、反复消化道出血：患者凝血功能异常，表现为凝血酶原活动度下降，一般低于40%以下，且血小板计数明显减少，有凝血功能的血液成分受到影响；2、腹水：门脉高压导致门静脉系统静水压升高，门静脉系统水分向腹腔渗透；3、肝硬化低蛋白血症：肝脏合成白蛋白能力减退，导致低蛋白血症，而白蛋白是维持血液中胶体渗透压的重要物质，一般低于32g/L时会出现腹水；4、其他表现：肝性脑病、肝肾综合征等都是失代偿期肝硬化终末期表现，此时患者已发展到病情晚期，且生存期明显缩短。

肝硬化腹水病人除合理治疗外，临床护理也很重要，护理措施主要包括以下几个方面：1、高蛋白饮食：肝硬化病人产生腹水提示存在严重的低蛋白血症，病人体内缺乏蛋白。此时应尽量给予高蛋白饮食，给予适合人体吸收的优质蛋白，如肉、鱼、蛋、奶等。通过补充足够的蛋白质，给肝脏合成白蛋白提供足够的原材料，使白蛋白水平达到比较稳定的、安全的水平，有利于腹水消退；2、软食：不要食用较硬的食物，肝硬化病人通常合并食管胃底静脉曲张，过硬、过于粗糙的饮食可能会诱发消化道出血，对于肝硬化是非常危重的并发症；2、起居：大量腹水的病人在住院期间需有陪护人员陪床，以方便大小便以及上下床。另外病人上厕所也最好有人搀扶，防止大量腹水导致行动不便，甚至摔倒、跌倒而引起继发性的其它部位损伤。

拉血又称为便血，肝硬化出现便血， 病情比较严重，肝硬化其中严重的并发症是消化道出血，消化道出血的表现，一方面是呕血，表现为呕吐鲜血或咖啡色血液，另一方面表现为黑便或深色血便。消化道出血，对于肝硬化的患者属于严重的并发症，但并不是肝硬化消化道出血以后就无可救药，进入生命的末期。对于上述症状患者应重视但不必过于害怕，一定要及时到医院就诊，进行胃镜检查，明确出血部位。通常肝硬化导致消化道出血是由于长期门静脉高压导致食管和胃底静脉曲张，曲张的静脉由于压力比较高，进食的过程中可能会导致血管破裂、出血，表现为呕血以及黑便，需要进行套扎或硬化治疗，从而达到止血的作用，防止再次发生出血，止血后加之常规的保肝、护肝和抗病毒治疗，病情一般能保持稳定。

肝硬化消化道出血后，患者要积极到消化内科、感染科以及肝脏专科进行治疗，主要包括药物治疗以及胃镜下的治疗。胃镜下的静脉曲张的套扎和硬化治疗是治疗上消化道出血的主要手段，同时辅以止血药、抑酸药降低门脉压力，从而在胃镜治疗之后使病情更加平稳以及出血的消化道的黏膜更快愈合，另外质子泵抑制剂和生长抑素等药物的使用，对于防止再次出血以及胃镜治疗以后病情的稳定帮助比较大。肝硬化的患者最常见的并发症是消化道出血，主要是上消化道出血。肝硬化导致上消化道的出血的原因，是肝硬化的患者食管和胃底会出现严重的静脉曲张，曲张的静脉中压力较高，血管壁会逐渐变薄，而消化道是进食的必经之路，长期、反复的进食，摩擦曲张的静脉会诱发出血，一旦出血之后可能会危及生命，所以应积极进行治疗。

肝炎晚期病人的存活时间，取决于肝脏疾病的进展情况。但发展至肝功能失代偿期，即肝硬化晚期，病人5年生存率是14%-30%。如果失代偿期出现相关并发症，可能随时有生命危险，患者生存情况主要如下：1、上消化道出血：因门脉高压引起食道胃底静脉曲张出血，如果未得到及时处理，随时会有生命危险；2、肝性脑病：由于晚期肝不能正常代谢，因此可引起肝性脑病，病人可以出现昏迷，同时继发其它感染，可出现呼吸循环衰竭，也随时有生命危险，反复的次数越多，病人生存机会越少；3、肝肾综合征：因毒物一般是从肝脏和肾脏代谢，如果上述主要脏器出现异常，病人随时会有生命危险；4、肝功能衰竭：病人大量肝细胞在短期内出现坏死，肝功能不能代偿，如果没有及时治疗，随时会有生命危险；5、肝癌：被称为癌中之王，恶性度较高，如果发现得较晚，无有效措施，病人生存期有限。