门静脉高压症

门静脉高压症会引起一系列的变化，第一，会引起脾脏增大以及脾脏功能亢进；第二，引起侧支血管的开放，影响较大的是食道胃底的部分侧支循环开放，会引起上消化道的出血；第三，引起腹水。门静脉高压症的手术治疗主要是针对门静脉高压所导致的并发症，最重要的就是消化道出血。部分肝硬化门静脉高压的病人突然出现呕血或解黑大便，可以通过手术的方法来结扎血管，解决问题；另外脾脏增大以后功能会出现亢进，表现为血小板、白细胞为主的血液细胞减少，这种情况需要切掉患者的病变脾脏，可以对抗血小板，减少带来的危害。因此，门静脉高压的手术主要是针对并发症。还有一些其他原因导致的门静脉高压，包括门静脉海绵样变、布加氏综合征等，会引起相应的症状，如消化道出血、下肢水肿以及腹水等，也需要通过手术来进行处理。

门静脉高压主要表现是腹水、食道胃底静脉曲张破裂出血，到了门脉高压阶段，靠药物很难有效解决。部分药物可缓解肝硬化程度，但对于已形成的肝硬化一般难以缓解。肝硬化门静脉高压患者就诊时常伴有腹水、反复呕血及消化道溃疡出血，以往可通过外科的分流、断流术进行治疗。随介入技术的发展及材料的进步，目前临床采取的经颈静脉肝内门体分流术亦可达到分流、断流的效果，门静脉高压可得以根治。

门静脉高压不是一种疾病，而是一种症候群。主要的发病原因是因为血流入肝容易出肝困难，门静脉血大量的积聚在肝脏的外围，也就是门静脉系统里边，随着门静脉系统血流量增加，导致门静脉压力的升高。从而引起一系列的临床症候群，包括食道胃底静脉曲张、脐周围静脉曲张、后腹膜静脉曲张等常见的临床并发症。

门静脉高压症的病因主要有以下几种： 1.肝硬化； 2.部分血长期滞留在门静脉系统中，因为门静脉压力和门静脉系统的血容量、门静脉系统的血管阻力是成正相关，任何原因造成的门静脉系统的血流量增多，都会引起门静脉高压； 3.静脉系统的血管阻力增加也会引起门静脉高压； 4.腐蚀学说； 5.机械摩擦； 6.肝性脑病的早期表现。

一般针对低蛋白血症导致的肝性腹水，白蛋白有消退腹水的作用。肝病特别是肝硬化晚期，患者常出现腹水，一般与肝脏合成白蛋白能力下降有关，也可能是肝硬化门静脉高压症、血管通透性增高、水钠潴留引起。所以补充白蛋白的同时建议使用利尿药物，同时控制食物当中过多盐分摄入，避免出现水钠潴留。对于合并有肾功能受损、肝肾综合征的患者，可应用血管活性药物，有利于腹水消退。对于非低蛋白血症导致的腹水，补充白蛋白可能未必能达到消退腹水的目的，如癌性腹水、肾性腹水、心源性腹水，还有腹腔内感染或腹腔内出现胆汁瘘、胰瘘、乳糜漏等，需针对不同病因采取相应治疗。

原发性肝癌最常见的转移途径主要有以下几种： 1、最早在肝内转移，经门静脉、胆道形成肝内转移。肿瘤释放一系列生长因子，包括血管生长因子，形成新血管，肿瘤细胞可沿新血管进入门脉系统血液，或肿瘤生长侵犯至胆管内，细胞脱落造成血管内转移或胆管转移，在肝内形成局灶，造成肝内转移。较大瘤体堵塞门静脉主干时，可造成门静脉高压症，堵塞胆管时可造成黄疸，因此，肝癌合并黄疸患者常伴有胆管癌栓，门脉或胆管癌栓患者术后效果较差，复发率较高； 2、肝外转移主要是通过血行转移、淋巴转移和种植转移，血行转移最常见的转移部位为肺，肿瘤细胞可沿肝静脉系统回流至下腔静脉系统，容易在肺内形成转移灶，其次为骨和大脑。淋巴转移是指肿瘤细胞可沿淋巴系统转移至门静脉淋巴结，常见转移部位为肝门区淋巴结，其次为胰周、腹主动脉旁淋巴结。种植转移较少见，主要是从肝表面脱落癌细胞可直接蔓延至周围脏器，或肝肿瘤破裂，癌细胞随血液脱落至腹腔，种植在腹腔横膈、盆腔等处，形成腹腔内播散转移。

肝腹水吐血说明患者存在较严重的肝功能失代偿，存在较严重的门静脉高压症。这类患者的存活时间与其具体病情以及治疗措施，均有较大关系。如果患者肝功能已经较严重，而又无法有效控制出血，患者可能会直接因为大量出血而近期死亡。通过积极治疗，部分患者可以有效控制住出血，而后期生存时间则取决于再次发生出血的情况，以及肝功能的控制情况。对于严重失代偿的患者，如果身体其他器官功能尚可，而经济条件也允许，可以选择肝移植进行治疗，通过肝移植可以将病变肝脏去除，换上好的肝脏，患者的肝功能和门静脉压力，均会得到有效逆转，此种情况下，只要不出现其他严重并发症，患者理论上可以获得彻底治愈，能长期存活。所以只要积极进行处理，便一定能使患者病情得到改善，患者生活质量得到提高，其生存时间也能得到延长。

脾切除手术需要的时间，取决于脾脏大小、是否合并其他疾病、手术方式。有血液系统疾病或脾脏占位时，如果脾脏无明显增大，则无需手术。如果过多游离周围脏器，手术时间可以控制在2-3个小时。对于充血性脾脏肿大，特别是合并门静脉高压症导致的巨脾，手术相对困难，患者会由于合并静脉曲张或凝血功能障碍而导致出血过多，此情况下手术有可能需要4-5个小时。 临床上需要进行脾脏手术的病因，包括脾外伤导致破裂出血、血液系统疾病、脾脏肿瘤，以及由肝硬化导致门静脉高压症，继发充血性脾肿大、脾功能亢进。如果是外伤引起脾破裂出血，需要急诊进行脾脏切除手术，手术中需要探查是否合并其他脏器受损，同时要尽量将脾脏出血冲洗干净，避免后续出现感染。

脾脏手术比较简单，正常人脾脏和手掌大小相似，比如外伤脾或者原发性血小板减少性紫癜的脾脏，一般体积都不太大。脾脏不大，脾蒂不是很宽，脾脏周围也没有明显侧支循环，手术并不难做，如果是开腹手术，一般半个小时即可结束。腹腔镜的脾脏切除手术也不是很难，游离脾蒂以后用闭合器直接离断，就可以把脾脏切除。 如果是巨脾，比如门静脉高压症患者脾脏特别大，和膈肌、胃广泛粘连，这些粘连里密布血管，这些血管出血量会非常大，这时候手术就会变得很困难。

成人脾脏在免疫系统的功能已经降低到次要地位，但是在小儿外科一般建议保脾，因为脾脏不但是免疫器官，还有一部分造血功能。 成人考虑脾脏切除时，一般已经成为病理性脾脏，普通外科最主要的脾脏切除手术是门静脉高压症，门静脉高压症是肝炎后肝硬化最常见的综合征，患者脾脏非常大，会出现腹水、三系细胞减少，甚至出现上消化道出血，严重时可能会引起失血性休克，危及到患者生命。所以此时脾脏不能保留，必须切除。现在有很多学说提出要保脾，即使是病理性脾脏也建议保留部分脾脏，但是这种学说还没有认可，临床上基本是全脾切除。