酮症酸中毒

讲解医师：邵滢  （副主任医师）
就职单位：中国医科大学附属盛京医院内分泌科
糖尿病酮症酸中毒时这个不是宜选用什么胰岛素，是应该给予患者静脉输注人胰岛素，也就是人的短效胰岛素，这个是糖尿病酮症酸中毒的治疗原则，要持续、小剂量的静脉给予人胰岛素，与补液同时进行，而且要根据血糖下降的情况来调整胰岛素给予的量，保证血糖下降的速度。\n酮症酸中毒时一般来说都是给予人的短效胰岛素，而不是选择其他的胰岛素来皮下注射。在糖尿病酮症酸中毒的过程中，要给予静脉的胰岛素，不要通过皮下的方式来给药。

讲解医师：刘琳  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院急诊科
糖尿病酮症酸中毒的具体预防措施如下：积极控制糖尿病，定期监测，规范治疗，合理使用降糖药，避免诱发因素（包括避免呼吸道感染），注意个人卫生，避免食源性腹泻、胃肠道疾病。如当遇有感染，即使为非胰岛素依赖型糖尿病，也应补充胰岛素作为应急措施。调节情绪，避免精神创伤。积极治疗其他慢性系统疾病，谨防急性心肌梗死和心力衰竭。外伤、手术麻醉、围手术期，应监测血糖，及时干预及规范治疗，合理用药，避免一切可能的应激因素。

讲解医师：耿亚辉  （副主任医师）
就职单位：北京老年医院内分泌科
糖尿病酮症酸中毒为什么会腹痛？原因如下：1、电解质紊乱导致胃肠道平滑肌运动障碍；2、酸中毒时细胞内钾离子向细胞外转移，细胞内缺钾可致急性胃扩张和麻痹性肠梗阻；3、血容量不足、组织缺氧生的毒性产物刺激腹膜：同时血容量不足可引起消化系统微循环低灌注，损伤胰腺；4、酮体从消化道排出，刺激胃黏膜，引起胃肠功能紊乱甚至溃疡而出现腹痛；5、糖尿病引起胃肠自主神经功能紊乱，胃肠动力失调，胃排空延迟，应急刺激胆总管和胰管末端及壶腹部周围各有环形括约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高，出现腹痛。

讲解医师：杨伟  （主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院老年医学科
酮症酸中毒是指与酮体蓄积相关的代谢性酸中毒，当患者血中酮体积蓄过多超过机体代偿能力时就会出现酮症酸中毒。正常情况下，机体分解糖作为能量来源，当身体无法利用糖或者可用葡萄糖非常有限时，比如患者患有糖尿病，或者患者过度节食情况下，身体会消耗脂肪作为能量来源，在燃烧脂肪的同时会造成身体产生过多酮体，当酮体蓄积超过机体的代偿能力时就可能会引发酮症酸中毒。酮体是脂肪酸在肝脏内分解的中间产物，主要包括三种成分，即乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮，其中乙酰乙酸、β羟丁酸属于酸性代谢物质。正常情况下血液中仅含有少量酮体，在饥饿或患有糖尿病时，由于机体内脂肪过度分解，酮体生成增加，血液中酮体浓度增加就称之为酮血症。糖尿病酮症酸中毒通常多见于Ⅰ型糖尿病患者，酒精中毒患者中大约有10%表现为酒精性酮症酸中毒，多见于肝病和酗酒患者。

讲解医师：耿亚辉  （副主任医师）
就职单位：北京老年医院内分泌科
电解质紊乱以血钾最为突出，及时补钾是抢救成功的关键措施之一。糖尿病酮症酸中毒患者体内钾的丢失较严重，由于脱水和酸中毒和肾功能不全等因素，治疗前血清钾的水平不能真实反映体内缺钾的程度。血清钾水平越低，体内钾的丟失越严重。血PH每改变0.1，血钾朝相反方向改变0.6mmol/L。血钾≤5.5mmol/L，有一定尿量立即补钾，血钾＞5.5mmoI/L，注意密切观察尿量和血钾水平，适时补钾。通常用氯化钾，稀释后通过静脉输入可同时口服，头24小时补氯化钾可达6-8g或以上，要密切观察尿量和监测血钾水平，调整补钾的速度。

讲解医师：刘琳  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院急诊科
糖尿病酮症酸中毒是在各种诱因的作用下，糖尿病患者胰岛素不能有效的明显的增加，呈绝对或相对不足，升糖激素不适当的升高，造成糖、脂肪、蛋白质、水、电解质、酸碱平衡紊乱而造成的一个症候群，可表现为高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒。按其严重程度可分为轻度、中度和重度三种情况。轻度指单纯酮症并无酸中毒，有轻度酸中毒可列为中度；重度则指酮症酸中毒伴有昏迷，较重的酮症酸中毒临床表现可见有以下几个方面：一、糖尿病症状加重，多饮、多尿体力及体重的下降；二、胃肠道症状，包括食欲下降、恶心呕吐，甚至以腹痛为首发症状就诊；三、患者呼吸深大，部分患者呼吸中可有类似烂苹果的酮臭味；四、呈脱水状态，如尿量减少、皮肤干燥、眼球凹陷；五、神志的改变，患者可见有头痛、头晕、萎靡烦躁、嗜睡、昏睡，甚至于昏迷；六、当然还包括诱发本病的疾病表现，通常见有感染、发热等。

高渗性昏迷是一种较为少见的糖尿病的急性并发症，又称为高渗性非酮症性糖尿病昏迷。其治疗的关键为补液，补液总量多在6-10L，入院后4小时内补充总量的1/3，随后24小时内补全总量，尽量采用胃肠道补液，必要时静脉输液。若患者处于昏迷状态，胃肠道功能减退，应避免经口补充水分，以免引发呛咳、窒息、肺内感染。同时，还需降低渗透压，建议患者遵从专科医生治疗建议。高渗性昏迷临床表现为高血糖、脱水、酮症酸中毒，死亡率较高，一旦确定为高渗性昏迷，需尽早加以治疗。

临床中见患者孕吐出现呕吐黄水的情况，并非必须终止妊娠，需根据具体情况而定。可进行肝功能检查，了解转氨酶是否升高，并进行相关电解质检查，尿酮体酮症酸中毒类检查，如单纯呕吐黄水，部分患者可因自身脾胃问题引起；如患者呕吐十分厉害，转氨酶异常升高、血钾低或血钙低、尿酮体3+、尿蛋白异常，且孕7-8周，超声未见胎心，可考虑终止妊娠。

对于轻症的酮症酸中毒，一般经治疗2-3天病情趋于稳定；而对于重症酮症酸中毒，可能因心肌损伤、肝损害、肾功能衰竭而延迟治疗周期，甚至因此而死亡。对于糖尿病患者一旦有恶心、呕吐，胃肠道反应需考虑有酮症酸中毒的可能，需及时就医，早发现，及时治疗。酮症酸中毒的治疗如下： 1、静脉应用小剂量胰岛素，将血糖控制平稳； 2、补液纠正脱水； 3、纠正电解质的紊乱； 4、注意纠正酸碱失衡，包括抗感染措施。

急性肠胃炎常规应该首先挂消化科，因为挂了消化科以后，消化科医生会详细地询问病史，查体，做相关检查，区分是真的急性胃肠炎，还是假的急性胃肠炎。部分病人是糖尿病酮症酸中毒时，也可以表现为腹痛、恶心、呕吐。如果确诊以后是糖尿病酮症酸中毒引起胃肠道的表现，会推荐去内分泌科就诊。 还有尿毒症引起，也就是毒素刺激，也可以出现腹痛、恶心、呕吐，甚至腹泻，查尿常规或者肾功能以后，发现是肾脏病变，会推荐病人去肾内科就诊。当然大部分的病人是消化科自身的病变引起，可由消化科治疗。