郭建明

主动脉夹层病是非常危险的病，也是血管外科非常凶险的病。如果是大面积的夹层，或者非常危险的位置，夹层的死亡率会非常高。一旦出现夹层最典型的表现是疼，如果是胸主动脉夹层，特别典型的就像心梗一样，这种后背或者胸前区会有严重的、突发的、难以抑制的，甚至频死感的这种程度特别重的疼痛。 向下累及的这种夹层，会出现肚子疼，或者其它累及到内脏动脉，会出现内脏动脉的供血不足。比如突然没有尿，提示夹层已经撕到肾动脉，或者比如撕了肠系膜上动脉，可能就会出现一吃东西，短时间内就出现了肚子疼的表现。一旦出现这些相应症状，要考虑是不是出现夹层，一旦出现夹层，要根据夹层破口位置、范围，判断是不是有夹层动脉瘤，来制定手术方案。 目前首选的主流手术方案是微创腔内治疗，可以放覆膜支架，在保证脏器血供的前提下，把破口尽快封堵住。如果覆膜支架方案不可行，要尽快开刀，把破口封堵住来进行血管重建。

锁骨下动脉盗血综合征是血管外科相对比较常见的疾病，是因锁骨下动脉出现狭窄或闭塞引起，主要表现是患者会出现一边胳膊的脉摸不到，比如中医号脉时把手搭在桡动脉，却无法摸到脉，所以很多患者因发现自己没有脉而就诊。 部分患者会出现盗血，因锁骨下动脉、远端胳膊的椎动脉均向大脑供应血液，但因锁骨下动脉狭窄后远端区域的压力会下降，椎动脉应向上供血，但因压力低，所以水向低处走，反而大脑的血从上往下出现偷盗的表现，即锁骨下动脉盗血，故部分患者会出现明显头晕，所以如果出现没有脉搏或出现明显头晕，这时要特别考虑是否出现锁骨下动脉狭窄或闭塞。

锁骨下动脉堵塞大多数与全身周围血管闭塞的病因相同，即动脉硬化导致。年龄大了之后患者因抽烟、喝酒或有高脂血症、糖尿病等高危因素，使脂质更易沉积在动脉壁上，导致锁骨下区域日积月累形成严重的狭窄，甚至再严重是闭塞，这是比较常见的原因。 有其他原因，比如大动脉炎，如有一些患者是女性，而且相对年轻，在20岁左右出现锁骨下动堵塞，这时考虑可能是大动脉炎。其他比较少见的是炎性病变，类似于风湿免疫科范畴的炎性病变，但这种炎性病变大多数通过内科治疗干预即可。还有比如在动脉狭窄严重的基础上形成急性血栓，血栓突然把锁骨下动脉堵住，这种情况应及时把血栓取出或置管溶栓，将其溶掉，这时血管能够再恢复通畅。

大多数动脉硬化斑块都是生理性的，所以如果是单纯的锁骨下动脉斑块，绝大多数情况下都不严重，都是年龄增大之后自然新陈代谢或衰老的正常表现，所以并不是病理情况，只是正常衰老变化，但是有的时候发现斑块负荷非常大，即斑块已经明显导致血管狭窄甚至闭塞的情况下，认为需要进行干预。 一般通过动脉超声可以明确发现锁骨下的问题，因为锁骨下位置不是立刻就需要做CT，跟肾动脉不一样。如果高度怀疑斑块有问题，一般建议患者做超声确认，如果真的出现管腔严重狭窄，建议积极进行药物治疗。如果再严重，患者因为斑块而导致缺血表现，比如肢体缺血、脑缺血、锁骨下动脉盗血，甚至需要考虑外科手术进行干预。

腿部血栓有动脉血栓和静脉血栓。如果是动脉血栓，是肢体缺血表现，典型的表现叫间歇性跛行，即病人连续走50米、100米之后，腿肚子或者大腿某个特定位置会出现疼痛，休息3-5分钟症状就会缓解。 如果继续走同样的距离，还会出现同样的症状，所以叫间歇性跛行，这是下肢动脉血栓或者缺血的非常典型表现。如果是再严重的动脉缺血，表现是静息痛，即不走路也疼，晚上睡觉尤其会很明显，甚至也会出现组织缺损或者破溃。 对于静脉血栓来说，突发位置比较高，新鲜的静脉血栓形成之后，最典型的表现是得病这一侧，即单侧患肢会明显肿胀，这种肿胀是非常突然的，比如前几天睡觉时腿都好好的，但是第二天一看这条腿，比如左腿肿得非常明显，一夜之间就会有明显变化。 但有些人是慢慢肿起来的，几个月甚至时间更长，这种是血栓的概率也有，但是非常小。

得血栓的病人一般有三个原因，如果出现这三个原因或前兆，要特别提防自己会不会形成血栓，具体如下： 1、外伤，突然车祸、磕过，或者跑步时扭了腿，不管是哪种外伤对血管壁造成损伤，之后都会继发血栓形成； 2、长期卧床，血栓病人很多都是长期卧床这类病人，比如脑梗病人，或者骨折、烧伤病人，长期卧床之后血流会非常慢，在这种血流慢的基础上就会增加血栓形成的风险； 3、血本身出现问题，这类病人最多见的是肿瘤病人，如果是肿瘤病人，血往往处于高凝状态，这时就容易形成血栓；另外还有血液病，甚至这几年越来越多的易栓症病人，其血里缺少特定的能抗凝的物质，所以就非常容易形成血栓；另外孕妇，如果月份足够大之后，其血液液会随着激素水平的变化，变得非常的稠，所以也会增加血栓风险。 所以这几类病人，要特别注意血栓，要及时观察自己的腿会不会突然变得很粗。一旦出现这种情况，要及时到医院做静脉超声，看其是不是出现血栓，一定不能大意。

静脉血栓的治疗方法具体如下： 1、急性静脉血栓，首先看其有没有并发症，如果病人出现肺栓塞这种严重并发症，刻不容缓要进行即刻的外科治疗，包括放滤网来防止血栓进一步脱落；如果有大块血栓到肺里，需要用微创的办法把肺里的血栓除掉； 2、单纯对于腿的静脉血栓，如果位置很高，比如髂静脉血栓，现在有吸栓微创治疗手段，导管头端可以把前面形成血栓的血块抽出，减少血栓负荷； 3、有些人因为髂静脉有受压因素导致血栓，要把髂静脉受压因素去除，比如放髂静脉支架； 4、如果是远端的静脉血栓、小腿血栓，这时让病人卧床休息即可。 不管是哪种血栓，抗凝治疗都是非常关键的，不管是用肝素还是现在特别新的Ⅹa因子抑制剂，一定要进行规范的、足量的抗凝治疗，这是治疗静脉血栓的基础。

得了静脉炎之后，注意事项如下： 1、首先要减少活动，不一定需要严格卧床，但是一定要和没得静脉炎之前有区别；比如以前有些人家务活非常多，每天做菜、接送孩子，总在外面走，这种情况下有些活要尽量分担给其他家庭成员，尽量多休息、减少活动，有利于静脉炎的愈合； 2、得了静脉炎，有的人很着急，着急输消炎药，甚至着急吃口服消炎药，其实绝大多数静脉炎没有必要输消炎药或是口服消炎药； 3、一般有个非常简单、经济的治疗手段，即用浓度为50%的硫酸镁湿敷。用干毛巾或者干纱布，把硫酸镁倒在上面，湿敷发生静脉炎的区域。如果有保鲜膜，外面再盖一层保鲜膜，这样效果会更好，能防止其蒸发。一天至少敷4次、一次敷20分钟，能有效地帮助静脉炎恢复。

大隐静脉瓣功能不全，此问题可能更多问得是深层静脉瓣膜功能不全。深层静脉瓣膜功能不全非常常见，且此病本身也会导致大隐静脉曲张。深层静脉瓣膜功能不全在血管外科门诊，至少有1/3的病人是此问题，患者发现自己腿肿甚至出现明显静脉曲张，经检查其实是主要回流静脉的单向阀门松动。而单向阀门，也就是静脉瓣起到能够保证血流抵抗地球重力从小腿往上回流的作用。但不管哪种原因，如年龄大或以前怀孕体重大，瓣膜工作量很大会受到破坏，导致瓣膜关不严。 不管是哪种原因，主要治疗手段就是压力治疗，通过有效加压，穿弹力袜，通过阶段性压力变化促进静脉回流，帮助患者已经起不到作用的静脉瓣能够重新闭合在一起，保证血液能够有效回流即可。

下腔静脉滤器置入术为微创手术，这类病人主要担心肺栓塞，因为这类病人一定是中心型，也就是髂或股总静脉近端会出现血栓，这类护理起来主要还是要针对血栓，让病人尽量少活动，如果是脑梗病人在急性期尽量少搬运，防止血栓脱落，增加血栓脱落的风险。如果病人是因为肺栓塞放的滤网，还要针对肺栓塞，改善肺脏呼吸功能的护理。单纯对于滤器，并不需要过多护理，因为下腔静脉滤器置入术为微创手术，从静脉穿刺整个手术时间非常短，20分钟左右就可以完成，风险非常小。 但现在很多都是可以回收的滤器，可以过一段时间再到医院取出来，防止变成终身移植物。所以，提醒患者在护理相应疾病的同时，别忘记一定要提前到医院把滤器取出来，因为有部分滤器本身能取出来，但是因为放的太久就取不出来。