造血干细胞移植

对于化疗效果不佳的年轻患者，如果一般状况良好，可考虑异基因造血干细胞移植。异基因造血干细胞移植理论上可以彻底根治白血病，但由于并发症多，而且死亡率相当高，其临床使用受到明显的限制。所以，在临床上若确诊为慢淋，多数临床大夫都会给予药物治疗。并且慢性淋巴细胞白血病它是一种惰性肿瘤，要根据个体情况制定治疗方案。一般来讲，若患者早期没有临床症状，不主张治疗，观察即可。但如果患者白细胞增殖过快，有贫血、血小板减少、发热、淋巴结或肝脾明显增大的表现，要联合化疗。

急性T淋巴细胞白血病患者通过化疗有50%-60%的概率可以治愈；部分病人通过化疗无法治愈，可以进行骨髓造血干细胞移植。急性T淋巴细胞白血病是急性淋巴细胞白血病一种类型，属于中危组或高危组，通常根据具体危险度选择不同治疗方案。治疗方案中包括多种化疗药物如罗红霉素、环磷酰胺、地塞米松、左旋门冬酰胺酶等。 且此类患者容易合并中枢神经系统白血病，因此在治疗过程中需多次进行鞘内注射，预防中枢神经系统白血病，按不同危险度治疗总疗程为2-3年。

对于急性淋巴细胞白血病一般采取化学药物联合治疗，即化疗。化疗分为几个阶段，包括诱导治疗阶段、巩固治疗阶段以及维持治疗阶段。诱导阶段可以采用多种化学药物联合，巩固治疗也是多种药物联合，维持治疗可以再加用口服化学药物治疗。需要根据疾病的严重程度、疾病预后分层进行治疗。如果患者属于高危急性淋巴细胞白血病，可能仍然需要进行造血干细胞移植。 复发、难治的患者存在新型治疗方法，例如CAR-T治疗。除化疗以外还需要注意髓外白血病预防，急性淋巴细胞白血病容易侵犯中枢，所以治疗同时注意中枢神经系统白血病的预防。化疗同时还要注意支持治疗，例如成分输血、抗感染治疗，并检测肝肾功能，所以淋巴细胞白血病的治疗属于综合性治疗。

原发性中枢神经系统淋巴瘤目前治疗效果仍然不佳，5年生存率大致在25%-42%。原发中枢神经系统淋巴瘤是一种高侵袭性淋巴瘤，主要特指累及脑、脊髓、软脑膜和脑部的淋巴瘤，发病率相对比较低，病理类型弥漫大B细胞淋巴瘤占绝大多数。 一线治疗方案目前推荐利妥昔单抗联合中大剂量的MTX治疗，针对年轻的患者可以进行自体造血干细胞移植。其余治疗方案包括靶向药物，可以透过血脑屏障，比如来那度胺、BTK抑制剂、免疫治疗PD-1，可以尝试用于原发中枢神经系统淋巴瘤，尤其是弥漫大B细胞淋巴瘤治疗的选择。单独放疗虽然对于原发中枢神经细统淋巴瘤敏感，但是复发率高，而且远期毒性比较大，所以不作为单独治疗选择。

淋巴瘤耐药意味着淋巴瘤出现复发和难治的阶段，目前的治疗下，一旦淋巴瘤出现复发和难治，治疗相当棘手。以最多见侵袭性的B细胞淋巴瘤举例，一旦侵袭性B细胞淋巴瘤出现复发情况，比如又出现新病灶、淋巴结肿大，首先需要再次做病理活检，确定复发之后病灶是否与原来一致，或从低度恶性向高度恶性转化，临床上称为Richter综合征转化。 一旦病理再次证实和明确之后，将患者分成两组，年轻患者或者耐受性比较好的患者，可以考虑做自体造血干细胞移植。在自体造血干细胞移植之前，可以选择挽救性二线化疗，对于B细胞淋巴瘤可以采用ICE方案、GDP方案，联合靶向药物治疗。如果对于化疗敏感的患者，一旦达到再次控制之后，立即进入自体造血干细胞移植。如果耐受性比较差，不能进行自体造血干细胞移植或者自体造血干细胞移植复发的患者，采用靶向药物治疗，也可以采用免疫治疗，比如CAR-T治疗，如果患者不适合上述治疗，则采用最强的支持治疗或者姑息性放疗。

伯基特淋巴瘤属于高度侵袭性淋巴瘤，中国整体发病率较低，但探索的治疗方案，治愈率可以达到20%-30%。但前提是经过规范、标准的化疗，且化疗强度通常较大。伯基特淋巴瘤多发于年轻人，经过大剂量化疗，如Hyper-CVAD连续的高强度化疗后，症状可得到缓解，但还需巩固和维持治疗。若可以加入异基因的造血干细胞移植，可能达到治愈。但干细胞移植受限于供者以及经费等问题，可能无法用于所有病人。伯基特淋巴瘤患者进行化疗可能缓解疾病，但是进展、复发几率也较大。提高整体的缓解率和长期存活，甚至治愈的机会，也是医学界的努力方向。伯基特淋巴瘤在非洲发生率较高，且向骨骼侵犯机会较多。东方国家的发病率较低，因此可沿用部分治疗方案，如西方ACCN指南的重要推荐，总体化疗的疗效较好，但能够维持长期生存，还是较为困难。

淋巴瘤有非常多种类，有些类型淋巴瘤需要移植，比如中高危的高度侵袭性淋巴瘤、高危弥漫大B淋巴瘤、T细胞淋巴瘤，或者原发中枢淋巴瘤等，因为其均具有易复发、难治等特点，故会建议做造血干细胞移植。造血干细胞移植分成以下两种类型： 1、自体造血干细胞移植：自体造血干细胞移植是指在患者自身造血干细胞提出以后，移植到自身体内； 2、异基因造血干细胞移植：异基因造血干细胞移植指健康供者给予患者的造血干细胞，然后让患者达到造血干细胞替换，造血重建和免疫功能重建过程，从而治愈淋巴瘤。 大多数淋巴瘤是进行自体造血干细胞移植，但对于恶性程度非常高、侵袭性非常强的淋巴瘤，在考虑患者年纪轻等因素后，也可考虑进行异基因造血干细胞移植。 总之，无论是哪种移植类型，经过移植治疗后，患者整个生存或无病生存期能够获益，另外部分淋巴瘤患者通过综合治疗，比如前期化疗、靶向治疗、联合自体造血干细胞移植后，很多会获得治愈。

高级别B细胞淋巴瘤属于WHO2016年提出的新的B细胞淋巴瘤的类型，这种类型属于高度侵袭性的B细胞淋巴瘤，本身治愈可能性较大，但应用常规的化疗方案可能无法治愈。 对于此类患者，需要进行超大剂量的化疗，同时进行自体造血干细胞移植或者进行异基因造血干细胞移植才能够达到治愈的目的；高级别B细胞淋巴瘤的患者需要积极配合医生进行治疗。 如果患者诊断为高级别B细胞淋巴瘤，无需悲观、失望，现在有很多种手段可以达到治愈的目的。

讲解医师：石建民  （副主任医师）
就职单位：聊城市人民医院三级甲等骨科
造血干细胞移植手术主要有四个步骤：1.移植前准备。移植选择在患者状态良好的情况下进行，移植前对供者患者进行全身体检，清除感染病灶，存留病房空气消毒等工作。患者在输干细胞之前一周左右进仓，进仓前全身消毒、头发及毛发清除干净，全身药浴等。

讲解医师：潘琳莉  （副主任医师）
就职单位：聊城市第二人民医院血液肿瘤科
并非所有淋巴瘤患者都需要造血干细胞移植。造血干细胞移植常用于预后比较差、单纯化疗、放疗不能根治的淋巴瘤，为了将疾病控制在稳定状态而采取的治疗方法，从而延缓淋巴瘤复发。不是所有恶性淋巴瘤患者都可以成功移植造血干细胞。给患者行强烈化疗杀灭体内癌细胞，再将造血干细胞移入到患者体内，使其造血及免疫功能得到一定程度的恢复。