赵丹

需根据动静脉瘘形成原因分析，通常先天形成的动静脉瘘相对较少见，且动脉与静脉间的瘘口较小，在超声上较难见到。还可见于人为造成的动静脉瘘，如需长期血透的病人会有动静脉瘘，以便血透。 此外还有一种情况为穿刺后动静脉之间出现瘘口并发症，此种动静脉瘘的瘘口通常较大，超声检查时会发现动脉与静脉之间有较小的口子相连，也称为瘘口。检查时使用彩色多普勒血流打上后，动脉与静脉间的瘘口会有一股血流速穿过去，因动脉与静脉间的压力差较大，故血流流速较平时高，流速高后彩色多普勒显示五彩相间的血流信号。

经内镜逆行胰胆管造影术术后护理，主要有以下几方面： 1、如果术中采用麻醉或深度镇静，建议患者术后卧床6小时以上，此后进行轻微活动； 2、手术完成后的初期患者需要禁饮食，可以恢复饮食的时间，需要遵医嘱依据具体情况决定； 3、如果患者放置鼻胆引流管，需在体外妥善固定鼻胆引流管，防止脱出。还需要密切观察鼻胆引流管每天引流量、引流液体状态、性质等，如果发现引流量减少或无引流，明确是否存在引流管打折、弯曲、脱出等情况。如果引流液中存在血性液体流出，需要明确是否存在出血； 4、术后严密监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。严密观察患者有无出血症状，例如呕血、黑便、血便等； 5、术后注意保暖，预防感冒。 总之，患者或家属要配合医护做好术后护理，才能有利于患者疾病恢复。

经内镜逆行胰胆管造影简称为ERCP，即使用类似于胃镜的十二指肠镜，到达胃下方十二指肠部位。此处存在较为重要生理结构，称为十二指肠乳头，是胆总管和胰管共同开口。而经过胆总管和胰管插入造影胆管内逆行注射造影剂，在X线下显影胆总管和胰管的方法。 ERCP更多用于治疗胆胰疾病，例如可以放置鼻胆引流管迅速缓解化脓性胆管炎症状，可以放置胆总管和胰管的支架进行引流。除诊断外，目前ERCP更多用于治疗性胆胰疾病，可以放置鼻胆引流管治疗急性化脓性胆管炎，迅速缓解梗阻症状，放置胆管支架引流取胆总管结石等，具有不开刀、创伤小、手术并发症少的特点。ERCP起步于20世纪70年代，经过近半个世纪的发展，目前已经成为治疗胆胰疾病的非常重要的手段。

经内镜逆行胰胆管造影术作为一种侵入性检查，越来越多用于治疗，但具有一定并发症和一定的风险，术后并发症主要有以下几种： 1、急性胰腺炎或高淀粉酶血症：发生率大概在1%-10%。大部分患者属于轻症，经过治疗以后可以好转，但是仍有10%的患者可发展为重症胰腺炎； 2、感染：大概1%-5%患者可能会发生术后胆道感染，可能存在发热、血象高等； 3、出血：一般发生在术后24小时之内，但也有部分患者发生在术后48-72小时，需警惕迟发性出血； 4、穿孔：属于ERCP技术最严重的并发症，发生率相对较小，如果发生，后果较为严重。 急性胰腺炎出血、穿孔如果发生后，首先应进行积极内科保守治疗。如果内科保守治疗效果较差或病情持续加重，需要考虑采取外科手术方法进行干预。

卵巢癌术后腹膜后淋巴结肿大不一定是转移。淋巴结肿大要进行详细的评估，首先做CT看肿大的淋巴结，判断淋巴结肿大是否超过1cm，以及淋巴结在做CT时是否强化、囊内是否有坏死等。影像学上有一些评估标准，能够帮助判断肿大的淋巴结是否转移，同时患者应结合病情，以及血清肿瘤标志物CA-125是否升高，来充分判断肿大的淋巴结是否转移。如果肿大的淋巴结很小，不一定是转移，但卵巢癌确实也容易出现腹膜后淋巴结转移，所以如果在术后随诊过程中发现有肿大的淋巴结，也需要提醒高度警惕是否有可能肿瘤又复发，又出现淋巴结的转移了等问题。

卵巢癌需要切除的器官很多，如子宫和双附件，因为卵巢是附件的其中一部分，且附件与子宫近邻，长在子宫旁边，因此子宫双附件需要切除。同时根据病变累及的范围，需要进行大网膜的切除，主要是由于卵巢癌容易种植播散到盆腹腔，其后首先种植的部位是大网膜，可能网膜被肿瘤所侵犯，形成网膜饼，因此大网膜要沿着胃的水平，从结肠的肝曲，沿着胃弓一直切到结肠的脾曲，进行全网膜的切除。通常切除后需要再看是否有转移淋巴结，可能还需要进行肿大淋巴结的切除，淋巴结都是在盆腔的大血管表面，都需要把肿大的淋巴结与血管分离进行切除，同时还要看盆腹腔累及哪些器官，如腹膜、膀胱腹膜或盆腹腔的腹膜，可能要做腹膜剥除手术，也是为了尽可能把转移的病灶切除干净，有时晚期卵巢还容易侵犯到肠管，必要时可能进行部分肠管切除和吻合手术。

卵巢癌的一线维持治疗，是相对于铂敏感复发以后的维持治疗的定义。一线治疗是初治的卵巢癌经过手术、化疗病情达到完全或部分缓解以后，用PARP抑制剂，如尼拉帕利来进行维持治疗，或用抗血管生成药贝伐单抗来进行维持治疗，指初治卵巢癌的一线维持治疗。卵巢癌很多情况会发生复发，复发以后面临着再化疗，化疗以后如果还是能达到完全缓解或部分缓解以后，可以进行维持治疗，是指铂敏感复发化疗以后的维持治疗，但总体维持治疗的目的是尽量巩固手术与化疗的疗效，来延缓卵巢癌复发的时间，改善患者的预后。在卵巢癌的一线治疗中，手术、化疗，以及化疗以后的维持治疗都不可或缺，也是卵巢癌现在新的治疗理念和治疗格局，目的是想最大可能地改善卵巢癌的治疗效果和改善卵巢癌的预后。

卵巢癌维持治疗中CA-125如果连续4次都有少许升高，通常不除外复发风险。CA-125是卵巢癌比较敏感的肿瘤标志物，有时甚至转移的病灶或复发病灶在影像学上或B超、CT都没有发现，但CA-125已经表现为升高，此时叫生化复发，应严密监测CA-125。CA-125升高早于出现影像学可见的病灶，如果连续4次都有上升的趋势，同时也要观察这个趋势，但这是不好的信号，此时应进行更好的评估。因为B超发现不了特别小的病灶，因此要进行更好的影像学评估手段，可以做CT甚至是PET-CT，检查是否已经有很小的复发病灶出现。如果在维持治疗中CA-125已经连续4次少许升高，提示要警惕复发，进行更详细的评估来排除复发。但有时小范围的波动，如果是正常值范围以内波动，影像学上又没有发现病灶，也可以不必太担心，先观察变化趋势，如果再有明显升高，再做进一步的评估。

卵巢癌PARP抑制剂是目前卵巢癌治疗的一种新方法。卵巢癌常规治疗方法是卵巢肿瘤细胞减灭术，再结合术后辅助化疗，但因为卵巢癌大部分是发病的时候期别比较晚，出现了盆腹腔的广泛转移，因此复发率非常高。随着科研的进步，在想方设法如何在手术与化疗以后，尽可能延长卵巢癌不复发的时间，尽可能延缓复发。科学家发现，PARP抑制剂可以通过抑制肿瘤细胞DNA的修复，肿瘤细胞也要生长，因此需要不断分裂，而PARP抑制剂通过抑制肿瘤细胞DNA修复，以促进肿瘤细胞的凋亡与死亡，从而达到抗肿瘤的作用，因此目前PARP抑制剂已经成为卵巢癌治疗中很重要的部分。手术与化疗还是最重要的治疗基石，手术要做的规范、标准，尽可能把肿瘤全部都切除干净，做到满意的减瘤手术，术后用足量按标准、按疗程方案的化疗，使肿瘤的残存病灶尽可能降到最低，并使用PARP抑制剂进行维持治疗，达到延缓肿瘤复发的目的，达到延长卵巢患者生存的目的。

晚期卵巢癌很难治，现在的治疗方法有很多进步，但到目前为止，晚期卵巢癌的治疗上没有一个特效药。目前晚期卵巢癌的治疗是以手术、化疗，以及化疗以后的维持治疗三段式治疗，是目前治疗上最新的理念跟进展。手术是卵巢癌治疗的基石，要做最大限度的肿瘤细胞减灭术，把肿瘤切得越干净越好，化疗也不可替代，在手术之后给予标准、足量、足疗程的化疗，可以最大限度杀死残存的肿瘤细胞。在手术和化疗之后，肿瘤已经被杀灭到最小的肿瘤负荷时，再用副反应很小的维持治疗药物来进行维持治疗，来延缓肿瘤复发的时间，这也是目前卵巢癌治疗的新进展和新理念。该方法能够维持治疗副反应低，而且又可以达到延缓肿瘤复发的目的，可以进一步巩固手术与化疗的疗效，从而延长晚期卵巢癌的生存与预后。即使没有特效药，未来随着科学技术进步，各种新药、新的治疗方法的涌现，卵巢癌患者以后一定会受益到更多新的治疗方法当中。