褥疮

目前所有的膝关节终末期的疾病经保守治疗无效，都可以进行膝关节置换，主要针对老年人群。哪些病人不可以做膝关节置换，医学上的禁忌证分为两种，绝对禁忌证和相对禁忌证，具体如下： 1、绝对禁忌证：在关节表面或者手术区域、手术同侧肢体有明显的活动性感染，比如脓疱、溃疡，或者下肢有丹毒、真菌感染，或者是活动期脚气，病人全身有肺炎或者褥疮等其它活动性感染，尤其是血沉、C反应蛋白都比较高，肯定不可以开刀，一定要经过相应的处理，感染控制以后才可以开刀； 2、相对禁忌证：手术可以做，但相对来讲风险比较高，主要是针对老年患者年龄比较大、血压比较高，或者心脏有基础疾病，通过术前相应处理就可以进行开刀。 相对禁忌证和绝对禁忌证都是相对的概念，所有的病人在门诊可能很难做完全的评估，建议入院以后做相应的术前检查，医生会根据术前检查的情况决定到底是属于绝对禁忌证还是相对禁忌证。

足踝部骨折外固定是必须的一步，传统固定方法用夹板固定，现在不主张单纯用小夹板，足踝部皮下组织比较少，单纯用小夹板容易将皮肤压起褥疮、压破，固定松会固定不确切、紧会压破皮肤，主张用可塑性石膏进行固定。现在有特殊支具，随着技术进步有高分子可塑性支具，夹板固定也可以通过塑形，跟足踝部外形相符的塑形固定，这种夹板固定也支持。足踝部骨折固定是必须的，固定材质应该选择可塑性材料，包括可塑性石膏、可塑性高分子树脂石膏、可塑性高分子树脂夹板固定。

所谓人生最后一次骨折，意思是指骨折后由于各种原因导致患者去世，其中只有少数患者是因为麻醉、手术及相关的并发症去世，大多数死亡的病例是因为采用了保守治疗。俗话说伤筋动骨一百天，髋部骨折后，老年人如果采取保守治疗，去严格卧床牵引3个月左右，每一次挪动身体或者翻身拍背，都会引起骨折部位剧烈疼痛。这对老年人来讲异常痛苦，而且髋部肌肉丰厚，单纯牵引很难保证复位质量，多数患者骨折容易畸形愈合，甚至不愈合，影响以后生活质量。老年人素来体质就虚，长时间的卧床会引起各种各样的并发症，如褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、下肢深静脉血栓等，都有可能导致患者最终死亡。有研究表明，老年髋部骨折的病人采取保守治疗后的一年死亡率接近50%。所以对于髋部骨折的老年患者，建议尽早行手术治疗。

随着人口老龄化的增长，还有社会模式的转变，现在好多老年人的孩子都在工作，老年人意外损伤造成髋部骨折的情况越来越多，所有的问题就集中在老年人髋关节骨折需要手术治疗吗？根据骨折的类型，如果骨折很轻微，患者需要卧床休息3-4周，通过理疗可以完全恢复。但是如果发现骨折已经出现明显的移位，影响关节的活动，即使是老年人，也需要手术治疗，卧床时间过长会造成老年人出现褥疮、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎和泌尿系的感染等并发症，严重威胁老年人的身心健康。随着医学的进展、微创手术的开展，传统的出很多血的手术方式基本上已经被淘汰，大部分通过微创手术治疗老年人髋关节脱位，就像一个纽扣手术一样，在皮肤上面有2-3个2-3cm的伤口，就完全可以治疗老年人的骨折，术后患者能够及早地下床进行康复，一方面节约社会的经济成本，再一方面有利于老年人的身体康复，也为老龄化社会做了很好的贡献。

髋臼骨折发生以后，除及时外科手术治疗外，护理也非常重要。大多是老人发生此类骨折，一旦护理不到位，就会出现各种卧床并发症，如常见的褥疮，臀部或脚踝出现压疮，泌尿系感染、肺部感染以及深静脉血栓等，所以护理上一般从以上四个方面进行。 骨折以后让老人勤翻身，不能长期卧床，可以坐起，要鼓励多咳嗽排痰，护理人员可以帮助患者坐起来后，从腰部向上不断拍背，协助咳痰。勤翻身是防止褥疮的发生，屁股、骶尾部最容易发生压疮，其次是脚踝部，内外踝都是骨头突起的地方，长时间躺在床上容易出现压疮，所以要注意骨性突起部位的护理。 此外，要鼓励多下地站立，虽然骨折发生以后患者很害怕，但是只要手术做好，就可以在护理人员的辅助下，扶着助行器下地站立，如果能接受还可试着行走。通过专业护理避免老人躺在床上，因为很多老人骨折以后不敢动、无人护理，躺在床上出现卧床并发症，最终离世。

下半身瘫痪的康复训练方法包括下肢主被动训练、坐位训练、站位训练、平衡能力训练、步行训练、日常生活能力训练、转移训练、器械训练、康复工程等。训练过程中家人或护理人员要注意以下事项： 1、锻炼时要循序渐进，不可操之过急。如果每天锻炼时间过长，导致过度疲劳，反而会适得其反，影响正常进度； 2、给患者进行按摩翻身，早期帮助病人按摩患侧，对肩关节、髋关节等主要关节定期做被动运动，同时帮病人翻身，促进血液循环，防止褥疮形成； 3、床上运动：在床上进行各部位的被动运动，如练习抬头、挺腰、收腹、伸屈、抬腿、坐起、练习臂力等，为站立行走创造条件，做好下床的准备工作； 4、站立训练：由家人或护理人员给予适当的支撑，练习站立，等站稳后让患者自己支撑物体，慢慢移动身体； 5、当病人能够站稳而无疲劳感时，可开始步态的锻炼，但要特别注意防止行走时跌倒，以防发生意外； 6、细微动作锻炼：上肢功能锻炼先从大关节逐渐到小关节进行被动活动。细微动作的锻炼主要是练习抬臂、抓、拿、拾物等，可以利用生活物品，如健身球、健身圈等进行锻炼。

腰椎压缩骨折发生以后，首先表现为腰痛，甚至有人表现为胃疼，治了好长时间没效果，做检查发现是腰椎压缩骨折。所以该病比较隐匿，甚至其症状跟发生骨折的部位不太相符，有人表现为双髋关节疼痛，虽然少见，但是也有。如果没有治疗，而且没有发现的前提下，就会延迟或延误诊断治疗的最佳时机。所以首先是诊断明确，然后及时治疗。若本身骨质疏松，如果卧床休息，骨质更加丢失严重，因为不负重、不活动、活动少，会导致疏松进一步加重，导致其它椎体也会发生压缩骨折。卧床后遗症如肺炎、泌尿系感染、褥疮等，尤其是炎热的夏天，老年人骨质疏松压缩骨折，在家里躺着，特别容易有以上情况。还有早期并发症，老年人疼痛以后翻身特别疼，剧痛，不能睡觉，恶性循环后精神状态很差，越不能睡觉越疼，越疼越不能睡觉。所以现在有骨科的骨水泥椎体增强术，该手术可以逆转并发症，做完手术第二天就能下地，但是本身手术也会有一定并发症，最危险的是骨水泥打入到椎管里边，压迫神经，当然这与医生的操作技术有关，可以在一定程度上进行预防。打完骨水泥以后，骨折椎体硬化，但周围椎体还是疏松，再来一个轻轻的应力，力量就会集中到硬化椎体的周围，即其上下椎体更容易发生骨折，以上都是现在面临医疗上的主要问题，并发症主要是以上内容。治疗骨质疏松和预防骨质疏松是最主要的问题。

腰椎压缩性骨折分为青壮年型和老年型。青壮年大多数都是暴力、高处坠落伤引起，可能会有严重的并发症，这一类可能需要手术治疗。但是对于老年压缩性骨折，大多数是因为骨质疏松引起，严重的患者甚至无法弯腰，甚至公交车颠簸都会出现骨质疏松性的压缩性骨折。对于此类骨折要及时制动、卧床休息，根据骨质疏松压缩程度决定治疗方案。 早期、急性期必须要卧床休息制动，如果不需要手术，可能还需要枕腰部垫恢复腰椎高度。合并有其它内科疾病，不适合于长期卧床，如会带来心肺功能衰弱，或深静脉栓塞、褥疮等并发症，可能要及时手术治疗。

腰椎压缩性骨折的护理主要从以下几方面进行： 1、避免再次骨折：保守治疗患者需卧床，避免再次发生骨折；陪侍人对其进行轴位翻身训练，即陪侍人站在患者侧方，左手扶住患者肩部，右手扶住患者臀部，对其行轴位翻身，避免骨折再次损伤； 2、防治并发症：因患者保守治疗需长期卧床1-2个月，在此期间患者后背、臀部的骨骼突起处，较易发生压疮、褥疮，因此需每天进行轴位翻身，避免褥疮发生； 3、防止泌尿系和肺部感染：因患者排便在床上进行，较易导致泌尿系感染发生，因此必须做好此方面防护；此外卧床可导致坠积性肺炎，因此需鼓励患者进行深呼吸；每天家属需帮助其翻身拍背，促进排痰，避免肺部感染。

卧床的老人都会建议使用气垫床，选择适用的减压装置，对发生压疮的高危人群选择合适的压力再分布器具，如减压床垫、气垫床或坐垫，骨突出，如膝盖、踝部，使用软枕或泡沫材质的楔形枕，避免局部受压，医疗设备接触处皮肤使用衬垫保护并常规进行皮肤检查，足跟下使用减压器具保护，对配合的患者在小腿处垫枕头，以促使足跟部抬离床面，避免足跟受压。避免使用气垫圈或圈状的装置用于局部减压，研究表明气垫圈或圈状的装置能增加局部压力和组织充血水肿，所以现在圈状的支撑器都已经被淘汰了。