蛛网膜下腔出血

严重的蛛网膜下腔出血有死亡可能，蛛网膜下腔出血治疗死亡一般是1/3，就是说在初次出血大约1/3病人会死亡，如果再次出血剩下的病人里面大概有2/3也要死亡，如果第三次出血那就基本上很难存活。近年来由于显微手术技术以及介入技术的发展，动脉瘤蛛网膜下腔出血的死亡率已经明显降低，但是仍然有10%左右的患者在接受治疗前就死亡，没有治疗的机会，也没有治疗的时间。剩下如果有再出血的病人大概有30%的病人死亡。一般来说病人如果是老年病人，死亡率要比年轻病人高一些，昏迷病人要比清醒的病人死亡率要高。

蛛网膜下腔出血复发率也就是说临床蛛网膜下腔出血再出血的几率。一般初次出血以后，两周内再出血的几率在25%-30%左右，一年内再出血的几率在4%-10%之间，这是蛛网膜下腔出血的复发率也可以说再出血几率。蛛网膜下腔出血的发病原因大多是由颅内动脉瘤破裂导致，其次是动静脉畸形。有高血压、糖尿病，包括一些其它因素比如脑炎、脑梗塞应用抗凝药物，都可以增加它的复发几率。临床上如果考虑有动脉瘤出血要尽早做进一步检查来明确诊断，然后尽早手术做动脉瘤夹闭或者脑血管介入栓塞，通过这些治疗把动脉瘤栓塞或者夹闭之后，可以明显降低蛛网膜下腔出血的再出血几率，基本可以把复发几率降到5%以下。临床上要避免患者情绪激动，避免患者用力咳嗽、用力排便、情绪激动，包括环境不安静、病人睡眠差都可以增加患者的复发几率。

车祸导致蛛网膜下腔出血属于外伤性蛛网下腔出血范畴。外伤性蛛网膜下腔出血一般伴随其它原发性脑髓疾病，如原发脑挫裂伤、继发硬膜下血肿、硬膜外血肿或颅骨骨折。 从治疗来说，以治疗其它疾病为主。以脑挫裂伤患者为例，脑挫裂伤患者范围大者需要做开颅对出血灶清除甚至血管减压，颅内血肿、硬膜下血肿或硬膜外血肿占位效应比较明显，＞30mL以上患者表现偏瘫、意识障碍、昏迷，甚至瞳孔散大，临床叫脑疝，需要做颅内血肿清除手术。伴有蛛网膜下腔出血，一般没有很大占位效应，以治疗其它疾病为主，但是后期可能导致脑脊液循环障碍，产生硬膜下积液或脑积水，需要后期观察和做相应治疗，值得大家关注。

蛛网膜下腔出血的并发症主要有以下几个方面：第一个方面是再出血，第二方面是脑血管痉挛，第三方面是脑积水，另外还有一些比较少见的癫痫发作、抽搐等情况。最主要的并发症就是再出血，一般再出血大多发生于出血24小时以内，再出血患者死亡率明显增高。第二个高峰是在两周左右，这时候再出血发生率大概要占到30%，如果再出血患者预后明显要差。还有一个是脑血管痉挛，脑血管痉挛发病率在蛛网膜下腔出血的患者所占比重也很高，是患者死亡和致残的主要原因。一般来说3-4天是出现脑血管痉挛的高峰期，大概在十天左右基本上脑血管痉挛能缓解。临床上一般应用尼莫同（尼莫地平注射液）来控制脑血管痉挛，脑血管痉挛可以导致病人致残率、致死率明显增加。脑积水也是蛛网膜下腔出血的一个常见症状，原因主要是蛛网膜下腔出血血液导致脑脊液循环通道堵塞，然后形成脑积水。脑积水一般在蛛网膜下腔出血后期出现，临床治疗上可以通过脑室腹腔分流，包括脑室外引流来治疗，一般脑积水预后要好一些。

新生儿蛛网膜下腔出血的原因包括几个： 1、最常见的缺氧； 2、酸中毒； 3、低血糖； 4、产伤也会引起新生儿蛛网膜下腔的出血。 事实上新生儿经过产道出生的过程都有短暂缺氧。新生儿宫内生活在低氧环境中，对缺氧耐受力比较高，所以一点点缺氧不会引起任何问题。如果缺氧比较严重，持续时间比较长，就可能引起新生儿蛛网膜下腔出血。因为缺氧后血管脆性增加容易破裂。酸中毒也是因为缺氧之后身体无氧代谢，容易造成乳酸堆积，酸性物质堆积引起人体酸碱失衡，会有酸中毒。还有产伤比如急产，太快生出来都容易有蛛网膜下腔出血，因为宝宝从产道出来头颅需要变形，变形一定要温柔的慢慢发生，如果太快剧烈变形也容易出现蛛网膜下腔出血。

蛛网膜下腔出血多是由其它疾病导致的出血，最常见于自发性蛛网膜下腔出血，即颅内动脉瘤。手术不同，注意事项也不同，比如颅内动脉瘤一般是显微操作，操作要精细，注意保护脑组织，同时对肿物血管神经进行动脉瘤夹闭。脑挫伤导致的颅内压增高手术，叫标准大骨瓣开颅血肿清除加血管减压，骨瓣范围要足够，一般大于12-14cm，才能达到减压目的。 颅内动脉瘤治疗一般有两个方案，一是开颅手术夹闭，二是血管内栓塞治疗。外伤性蛛网膜下腔出血一般是脑挫伤或硬膜下血肿伴随变化，需要手术处理原发性疾病，包括硬膜下血肿清除、脑挫伤灶清除，或血管减压手术。

易发生心脏性猝死人群包括以下几点： 1、心血管疾病：最常见为冠心病，心脏性猝死有80%是因为冠心病，且冠心病的死亡形式中有50%为心脏性猝死。其它心血管疾病包括心室肥厚、心力衰竭、心脏炎性和浸润病变，以及退行性病变、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等； 2、电生理异常、体液异常以及中枢神经系统导致电波稳定性的心律失常； 3、呼吸系统：严重的肺炎、持续的支气管哮喘也可以导致心脏性猝死； 4、中枢神经系统：如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑炎以及脑脊髓膜炎； 5、消化道系统：常见的是消化道大出血、消化性溃疡穿孔、腹膜炎、急性胰腺炎等严重疾病； 6、其他：外伤、中毒和药物反应可以导致心脏性猝死。爆发性感染、羊水栓塞、脂肪栓塞、甲状腺功能减退，以及内分泌疾病、淀粉样病变、白血病可以导致心脏性猝死。目前发病率较高多见于年轻人自主神经系统功能紊乱，最常见的因素主要是突然过量性运动和精神紧张导致严重心律失常，从而出现心脏性猝死。

讲解医师：孙庆利  （副主任医师）
就职单位：北京大学第三医院神经内科
头痛是蛛网膜下腔出血最主要和最突出的症状，蛛网膜下腔出血患者出现头痛，部分是由于颅内压增高引起的，因此可以对症的使用脱水降颅压的药物，常用的有甘露醇或者甘油果糖，也可以使用钙离子拮抗剂尼莫地平，可以防止血管痉挛，同时有降低血压的作用，对于蛛网膜下腔出血的头痛患者有一定的作用。\n如果蛛网膜下腔出血头痛比较明显，可以对症的使用止痛药，如非甾体类的消炎药布洛芬等，或者使用曲马多、去痛粉等药，都能缓解患者的头痛，对于患者病情恢复是有帮助的。随着疾病的好转，头痛也会逐渐的减轻。

讲解医师：孙广斌  （主任医师）
就职单位：阳谷县人民医院神经内科
首先需要明确轻伤概念，是司法鉴定中的概念而并不是医学上的概念，所以外伤性蛛网膜下腔出血属于不属于轻伤，需要由专业的司法鉴定人员来进行鉴定。在医学上外伤性蛛网膜下腔出血严重不严重，这才是一个问题，需要根据出血量的大小以及临床症状来进行判断。如果外伤性的蛛网膜下腔出血它的量比较少，没有引起昏迷以及其他的肢体的瘫痪，这样的症状说明外伤性的蛛网膜下腔出血是比较轻的，一般经过内科的保守治疗，可以完全得到恢复，不会留下任何的后遗症。第二种情况如果外伤比较严重，出血量比较大，有可能诱发昏迷，这种情况是比较严重的，需要密切观察，必要时到重症监护室进行治疗。

讲解医师：何永亮  （副主任医师）
就职单位：赣州市中医院急诊科
外伤导致的蛛网膜下腔出血的治疗，要根据抽血量的大小是第一要素，是决定如何治疗的，还要看病人的其他症状来决定怎么治疗。如果出血量大，病人病情持续的加重，比如导致意识障碍、呕吐频繁，病人进展比较快，可能就要去做手术了，如果他出血量不是很大，进展也不快，就是比较稳定的少量出血，可以考虑保守治疗，但是在保守治疗的过程当中，要严密的观察病情的变化，要及时发现出血的加重，如果出血加重还要考虑手术治疗。