蛛网膜下腔出血

所谓脑积水指脑脊液在大脑循环吸收过程中发生障碍，使脑室变大。脑积水临床分为交通性脑积水和梗阻性脑积水。梗阻性脑积水一般指四脑室以上发生梗阻，常见病因有肿瘤、脑出血、感染、交通性脑积水，指脑脊液循环过程产生障碍，常见病因是蛛网膜下腔出血感染。希望患者到医院做影像学检查，具体情况具体分析，查找到底是交通性脑积水还是梗阻性脑积水。

头部摔伤后形成的脑积水，常见于外伤之后有蛛网膜下腔出血。外伤性蛛网膜下腔出血，在逐渐吸收之后可以形成迟发性脑积水。当然有部分患者是由于头部摔伤之后，有脑室出血发生，使脑脊液循环通路发生梗阻，最终形成外伤相关的脑积水。无论是哪种原因引起的脑积水，只要诊断明确之后，都可以进行有效治疗。脑室腹腔分流手术是最常用的治疗方式，通过安装一个脑室腹腔分流管，把分流管和分流泵埋置在皮下，可以很好治疗脑积水，并且在手术之后，患者脑积水症状也能够得到明显改善和缓解。当然对于进行有效评估的患者，可以进行神经内镜手术治疗。通过手术打通脑脊液循环通路的梗阻，患者脑积水问题也可以迎刃而解。但是对于多数外伤之后，几个月逐渐形成的脑积水，常是蛛网膜粒循环通路发生堵塞而形成。这时由于脑室系统本身相通，而梗阻部位发生在脑室系统以外，一般以脑室腹腔分流，或者腰大池腹腔分流手术治疗更为合适。

如果诊断为蛛网膜下腔出血，需万分注意，蛛网膜下腔是脑出血中一种特殊的类型，目前认为90%的蛛网膜下腔出血都有病因，最常见于颅内动脉瘤，其次为颅内血管畸形，对初发的蛛网膜下腔出血，应积极治疗蛛网膜下腔出血的同时查找病因，针对病因处理。 颅内动脉瘤导致蛛网膜下腔出血，除针对出血治疗外，还需要针对动脉瘤进行治疗。因动脉瘤如果再次破裂出血，死亡率很高。根据统计，第1次动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血，死亡率可达到20%-30%，第2次动脉瘤破裂出血死亡率可达50%-70%，第3次死亡率甚至达90%以上。 动脉瘤破裂出血可反复发生，如何避免反复发生蛛网膜下腔出血，需要尽早、尽快查找病因，判断动脉瘤的部位，再针对动脉瘤进行病因学治疗，常采取手术夹闭或弹簧圈栓堵，处理后可控制复发的风险及危及生命的风险。

动脉瘤通俗讲就是动脉壁鼓包，医学上称为内膜缺如，动脉瘤通常发生在血管分叉部位比较多，血流长期冲击分叉。因此动脉内膜缺如可能引起动脉扩张，异常增大。动脉瘤介入治疗是从股动脉穿刺插上导管到动脉瘤内，利用微导管技术到动脉瘤内用弹簧圈进行栓塞，密实性栓塞动脉瘤以后，阻断血流进入动脉瘤内，防止再次出血。 很多病人到医院以后，由于动脉瘤出血引起的蛛网膜下腔出血，做CT检查可发现蛛网膜下腔出血，再做血管造影怀疑为动脉瘤，明确诊断为动脉瘤以后，可进行介入治疗。

动脉瘤如果发生破裂出血，后果会比较严重，当然临床表现轻重与否，与出血量的多少和位置有一定关系。假如出血量比较少，病人可能临床表现比较轻，可能只是表现为头痛、头晕、恶心、呕吐。但随着病情的发展，或随着出血量的增多，病人可能会发生偏瘫、失语，甚至会达到意识昏迷，直到最后病人会瞳孔散大，可能会导致死亡。所以一旦病人发生剧烈头痛，出现恶心、呕吐的情况需要及时就医。当到达医院以后做颅脑CT检查，已经确定是动脉瘤性蛛网膜下腔出血，称为蛛网膜下腔出血，此时需要进行脑血管方面的检查，从而判断有无动脉瘤。 假如判断存在动脉瘤，此时需要听从医生的意见进行手术治疗。当然，现在手术可以考虑两种手术方案，即开颅夹闭与介入栓塞。介入栓塞目前已经逐渐被广大患者所接受，成为主流手术方式，因为手术创伤小，恢复期比较短，因此临床上验证疗效显著。

脑积水是因为脑积液循环的通路上，由于各种原因引起的阻塞，导致脑脊液循环不畅，聚集在脑室系统内或者脑表面引起脑积水。外伤性脑积水常见于脑组织受外伤后蛛网膜下腔出血引起脑表面的炎症，然后引起蛛网膜颗粒粘连、脑脊液循环吸收障碍导致脑积水。还有比较严重的外伤会出现急性脑积水，是由于脑组织急速肿胀和大量出血，引起脑脊液循环障碍，这种是比较严重的。

脑海绵状血管瘤和脑动脉瘤属于两种不同疾病，脑海绵状血管瘤是先天性脑血管畸形的一种类型，出生时可能已经存在，属于先天性脑血管畸形，主要引起出血、癫痫、神经功能缺失。脑动脉瘤是动脉局部较薄弱往外凸出形成的囊状结构，较薄弱，容易引起蛛网膜下腔出血，一旦发生急性出血可能会造成患者生命危险。 所以脑动脉瘤是后天形成的一种血管性疾病，危害较大，与脑海绵状血管瘤属于两个不同疾病，属于不同概念。

亚急性硬膜下血肿是一种特殊的颅脑外伤的临床表现，是外伤后硬膜下慢性出血的过程，通常发生在脑组织挫裂伤或者蛛网膜下腔出血后。病人早期临床表现较轻，随着时间的进展，硬膜下血肿逐渐增多，此时需根据病人的状况与出血量的大小，决定治疗方式。如果患者血肿开始明显增大，中线结构明显偏移，有脑疝的表现，建议及早手术治疗。目前大部分是采用微创治疗，即锥颅钻孔引流，小部分病人需要开骨瓣减压治疗。如果患者的硬膜下血肿未明显增大，而且临床表现较轻微，可以考虑保守治疗。目前还有一种新的药物称为阿托伐他汀，对改善患者亚急性硬膜下积液有明显的好处。普通患者如果出现亚急性硬膜下血肿，应该根据病人情况早期就诊，定期复查，根据血肿量决定手术治疗方式。大部分患者预后较好，但是要定期复查，在正规医院接受治疗。

脑梗属于脑中风的一种，但是脑梗不等同于脑中风。因为脑中风包括出血性脑中风和缺血性脑中风，脑梗只属于缺血性脑中风的一种，所以中风的概念要大于脑梗的概念，具体如下：1、出血性脑中风：包括脑出血、蛛网膜下腔出血等；2、缺血性脑中风：包括脑梗，另外因为长期高血压、糖尿病、高脂血症，以及随着年龄增加而引起的大动脉粥样硬化，导致的脑血栓形成也是主要的脑梗原因。另外心源性的因素，比如心梗、心脏瓣膜的问题、心律失常、房颤或者主动脉弓里的斑块脱落而导致的血栓形成也属于脑梗。另外因为血流动力学的改变，比如突然血压的降低而导致的分水岭梗死，也属于脑梗的一种，但是上述情况都属于脑中风。

蛛网膜下腔出血的诊断主要是靠患者症状、体征及临床检查来确诊。临床上如果患者有突然剧烈头疼、呕吐、颈项强直，结合CT有均匀高密度影像，如果腰穿再有血性液体基本就可以确诊。确诊蛛网膜下腔出血最主要的临床检查方法是头颅CT，头颅CT对于蛛网膜下腔出血诊断的阳性率可以达到95%以上。一般来说如果头颅CT在脚间池出现高密度影，可以考虑是大脑前动脉或前交通动脉；如果是外侧裂池出血有高密度影，可以考虑为大脑中动脉出血；如果是环池出血一般来说动脉瘤可能性不是太大。头颅CT平扫一般在24小时以内，诊断阳性率在95%以上，在三天左右应该在80%，如果在一周左右有时候蛛网膜下腔出血少量就已经可以吸收，阳性率只有50%。超过一周以后如果需要了解有没有蛛网膜下腔出血，可以通过做头颅磁共振来明确诊断，头颅磁共振在1-2周以后的阳性率仍然在90%以上，如果是少量的蛛网膜下腔出血，头颅CT提示不是很明确，磁共振也显示很少量，可以做腰穿。一般腰穿在受伤12小时以后才能做，因为腰穿是创伤性检查，而且在初期的时候，如果蛛网膜下腔出血压力比较高的情况下可以导致患者出现突然脑疝，所以在12小时之内不做腰穿，在12小时之后可以考虑腰穿，如果腰穿穿刺出均匀一致的血性液体，可以考虑蛛网膜下腔出血。