蛛网膜下腔出血

一般认为蛛网膜下腔出血需要绝对卧床4-6周。蛛网膜下腔出血指脑底部或脑表面动脉病变出现动脉破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，常见病因有颅内动脉瘤、脑血管畸形。脑血管畸形主要是动静脉畸形或者颅底异常血管网等，常见症状是剧烈头痛、脑膜刺激征。蛛网膜下腔出血后需要卧床休息，卧床休息时间与出血病因以及病情严重程度密切相关，按照一般原则，并根据出血量决定，一般认为需要绝对卧床休息4-6周。 卧床期间，床头要抬高15°-20°，避免搬动或者过早离床，要保持环境安静，避免用力排便或者咳嗽、打喷嚏等。绝对卧床包括一日三餐、大小便都在床上进行，而且要保持大便通畅。卧床的主要目的是避免用力，避免血压或者情绪波动，这些情况容易导致再出血的发生。 如果脑动脉瘤破裂出血，做介入治疗或者开颅手术夹闭治疗，一般情况尚可，手术以后数天就可以下床活动。但总的原则是不能剧烈活动，要避免用力或者避免情绪激动。

确诊蛛网膜下腔出血后，应该尽早行脑血管造影或者CT动脉成像也叫CTA，一旦证实为颅内动脉瘤的破裂，要尽快实施手术或者介入治疗，这是最重要的治疗理念。总体治疗分为以下几方面： 1、一般处理或者对症处理：监测生命体征和神经系统体征的变化，保持呼吸道通畅，即维持呼吸循环稳定，要安静卧床，避免激动及用力，保持大便通畅； 2、对症应用镇静、镇痛、镇咳等药物； 3、防止再出血，安静休息、绝对卧床4-6周，控制血压稳定，应用抗纤溶药物以防止动脉瘤周围血块溶解，最重要的是可以进行外科手术消除动脉瘤，这是防止再出血最好的办法； 4、防治脑血管痉挛：即3H疗法，可以用高血容量、升高血压和血液稀释的疗法，这在国外也经常使用。在临床上早期使用尼莫地平等钙离子拮抗剂，可防止血管痉挛，但最有效的办法是早期手术去除动脉瘤及血凝块； 5、防治脑积水，可以用甘露醇、呋塞米等脱水药进行减轻水肿治疗，内科治疗无效时可以行脑脊液分流术，减轻颅内压，避免加重脑损伤。

凡是能够引起脑出血的病因，均可能引起蛛网膜下腔的出血，常见于以下几方面原因：1、颅内动脉瘤：占患者的50%-85%，动脉瘤好发于脑底动脉环大动脉分支的位置，脑底动脉环的前半部分动脉瘤比较多见；2、脑血管畸形：主要为动静脉畸形，多见于青少年，约占2%左右。动静脉畸形多位于大脑半球，大脑中动脉的分布区域比较多见；3、颅底异常血管网：也被称为Moyamoya病，约占所有患者的1%；4、其它疾病：例如夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成等，结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍以及抗凝治疗的并发症都可能导致蛛网膜下腔出血；5、其它不明原因：主要包括常见原发性的中脑周围出血。

外伤性蛛网膜下腔出血在CT上可见脑池、脑沟内高密度影，此类蛛网膜下腔出血往往是脑组织表面小血管破裂以后血液渗入蛛网膜下腔，蛛网膜下腔的血液随着脑脊液流动，一段时间内可能变淡。少量蛛网膜下腔出血3-4天左右在CT上的表现完全消失，但并不意味着出血已经完全吸收，可能是随脑脊液均匀分散到了蛛网膜下腔以及各个脑池。 此类疾病治疗中有时需要进行腰椎穿刺，通过释放血性脑脊液加快脑池、蛛网膜下腔脑脊液循环，加快血性脑脊液吸收。没有进行腰椎穿刺的患者，一般在1-2周由于红细胞降解，会出现自行吸收。但由于每个患者体质不同，吸收时间和速度也存在差异。机体代谢较快的患者吸收时间可能较短，老年患者、基础代谢率较低以及存在基础疾病的患者，吸收时间可能较长。

自发性蛛网膜下腔出血常见原因为动脉瘤，蛛网膜是覆盖于整个脑表面的一层软膜，其与脑组织表面一层膜之间的腔隙，称为蛛网膜下腔。正常情况下，该腔隙充满脑脊液，脑脊液是为维持脑组织在颅腔内活动时，保持相对稳定状态，而并非被机械地摇晃导致移位，从而起到保护作用。大脑表面有血管，尤其在血管分叉处，包括后交通动脉分叉处、前交通动脉等容易出现小动脉瘤。动脉瘤指血管膨起，膨胀到一定程度时，血液破入蛛网膜下腔，从而导致蛛网膜下腔出血。

腰穿是通过腰椎之间穿刺进入腰大池内取脑脊液，脑和脊髓泡在脑脊液内，表面都有脑脊液，脑脊液在脑和脊髓表面，包括脑室也有脑脊液进行循环。如果脑部或者脊髓发生疾病时，可以影响脑脊液成分。所以，做腰穿的目的是检查脑脊液的成分有没有发生改变。脑脊液的成分，是不是不正常，比如说穿刺有很多红细胞，说明脑内出血，比如蛛网膜下腔出血。另外脑炎会造成脑脊液发生炎性改变；脑脊液也可以有异常的细胞，比如肿瘤细胞，也可以检查肿瘤；比如脑脊液内有一些自身免疫性改变，都可以通过特殊蛋白检查协助诊断脑和脊髓的疾病。所以腰穿是神经科疾病，尤其脑和脊髓疾病的一个重要的检查； 2、脑脊液太多了会造成颅高压，腰椎穿刺可以看看有没有颅内压增高。

骨头的穿刺，就是把穿刺针直接穿到骨头上面，主要用于来明确脊椎的椎骨上是否生长其它物质，如肿瘤或者结核，还有其他的原因感染等。 病理的检查是最终的确诊，即影像学、临床无法判断时，需要做穿刺。若穿刺检查为肿瘤，可以取出做病理分析以后，明确肿瘤类型、性质，以及如何治疗，如进行化疗或靶向治疗等。脊椎骨的穿刺，可能也指的是一种腰穿。腰穿就是把里面的脑脊液放出，进行化验。在内科比较常见如脑膜炎、蛛网膜下腔出血等，都可以明确诊断。

玻璃体混浊在临床上又称飞蚊症，玻璃体混浊的病因较多，炎症、视网膜血管性疾病、视网膜裂孔、蛛网膜下腔出血引发的Terson综合征、糖尿病视网膜病变引起的玻璃体积血等均可能导致患者出现玻璃体混浊症状，建议患者针对病因进行对症治疗。如高度近视患者出现玻璃体混浊后，需立即给予散瞳处理，经检查发现患者存在视网膜裂孔，需及时通过激光光凝术进行治疗。

讲解医师：周兆文  （副主任医师）
就职单位：华中科技大学同济医学院附属梨园医院神经外科
蛛网膜下腔出血从医学的角度上来划分的话，要分为自发性和创伤性，所谓创伤性，因为我们在劳动工作当中受伤的，首当其冲的就是四肢，肢体受到伤害比较多一些，然后就是头部了，头部伤了以后，引起了蛛网膜下腔出血，这也是一种比较常见的创伤性的蛛网膜下腔出血，是比较危险的，一般情况它都有脑挫裂伤，或者是有脑血管的破裂出血，自发性的蛛网膜下腔出血一般就常见于本身病人有基础性疾病，比方说动脉瘤，动静脉畸形这样的病人，或者是高血压，本来就有一些其他的基础性疾病，然后就引起了蛛网膜下腔出血，它出血以后，血液流到了蛛网膜下腔，我们做的CT或者是磁共振就发现蛛网膜下腔的密度比正常的要高一点，这样就叫做蛛网膜下腔出血。

讲解医师：孙广斌  （主任医师）
就职单位：阳谷县人民医院神经内科
外伤致蛛网膜下腔出血也叫外伤性的蛛网膜下腔出血。因为这种类型的蛛网膜下腔出血有明确的原因，不是脑瘤引起的，所以治疗的方法需要根据外伤的程度来判断，如果外伤的程度比较严重，蛛网膜下腔出血只是一种并发症，还有其他的血肿或者是脑挫裂伤。这个情况下，首先应该选择手术治疗。第二种情况有单纯的外伤性蛛网膜下腔出血，没有其他的外伤，这种情况下一般病情比较稳定，可以采取保守治疗的方法，也就是卧床休息不要活动。可以给予止痛以及降低颅内压、止血这样的药物，来进行内科的保守治疗。具体的治疗方法还需要神经外科的医生，根据病情来决定。