蛛网膜下腔出血

脑积水是因为脑积液循环的通路上，由于各种原因引起的阻塞，导致脑脊液循环不畅，聚集在脑室系统内或者脑表面引起脑积水。外伤性脑积水常见于脑组织受外伤后蛛网膜下腔出血引起脑表面的炎症，然后引起蛛网膜颗粒粘连、脑脊液循环吸收障碍导致脑积水。还有比较严重的外伤会出现急性脑积水，是由于脑组织急速肿胀和大量出血，引起脑脊液循环障碍，这种是比较严重的。

脑海绵状血管瘤和脑动脉瘤属于两种不同疾病，脑海绵状血管瘤是先天性脑血管畸形的一种类型，出生时可能已经存在，属于先天性脑血管畸形，主要引起出血、癫痫、神经功能缺失。脑动脉瘤是动脉局部较薄弱往外凸出形成的囊状结构，较薄弱，容易引起蛛网膜下腔出血，一旦发生急性出血可能会造成患者生命危险。 所以脑动脉瘤是后天形成的一种血管性疾病，危害较大，与脑海绵状血管瘤属于两个不同疾病，属于不同概念。

脑中风包括出血性中风和缺血性中风，出血性中风主要为蛛网膜下腔出血和脑出血。蛛网膜下腔出血的患者若血吸收将不遗留任何后遗症；而脑出血患者因其出血部位不同和脑梗塞部位不同，将出现不同症状的后遗症。在临床上，脑梗塞不同部位对应其不同症状，如患者额叶梗塞，可能会出现偏瘫及癫痫症。但是如果患者颞叶梗塞，可出现认知功能障碍及继发性癫痫，甚至可出现混合性失语等神经功能缺损症状。而小脑部位梗塞可出现平衡失调，如头晕、行走不稳等神经功能缺损症状。若脑干梗塞可出现偏瘫以及吞咽困难等神经功能缺损症状。而内囊梗塞会出现三偏征，即梗死部位不同，表现其神经功能缺损症状不同。 若患者年轻，可恢复良好，不会留下后遗症。而脑中风后遗症与患者发病年龄及合并基础病有关，如高尿酸血症、2型糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高血压病等。因此控制好基础病，在一程度能减少中风发生率。

脑中风分为两大类，一是缺血性脑中风，叫脑梗塞，二是出血性脑中风，包括蛛网膜下腔出血、脑实质出血等。中风后最重要的是及时到医院做头颅CT平扫，检查有无出血。 如果没有出血，首先想到可能是缺血，此时最主要的是进行血管成像检查，包括磁共振血管成像、CT血管成像、全脑血管造影，即DSA血管成像。目前在医院最快、最方便的是做CT血管成像，也叫全脑血管CTA检查。

中风后需要积极诊疗，中风包括缺血性脑中风和出血性脑中风。一旦发现病人有中风，需要赶紧到医院就诊。首先要做的检查是头颅CT平扫，检查有无脑出血。如果有脑出血，按出血性脑中风治疗，这时需要看是脑实质出血还是蛛网膜下腔出血，若是脑实质出血绝大多数是高血压脑出血，需要针对血肿进行治疗。若是蛛网膜下腔出血，绝大多数是脑动脉瘤破裂出血，要积极到有条件医院做脑动脉瘤栓塞治疗。 如果是脑缺血，若做CT检查后脑内没有发现异常影像，是因为脑缺血24小时以内做CT检查不能发现脑组织坏死，这时需要赶紧做脑血管成像，比如CT血管成像或者磁共振血管成像，或者DSA全脑血管造影，发现是哪个部位有血管狭窄，以最快速度把血管狭窄解除，以恢复血流，不要等病人反复发作或者超过额定时间窗。治疗脑中风有时间窗，即时间就是大脑、时间就是生命。脑中风时间窗是6小时以内，小脑中风时间窗是24小时内，要在这时间窗内积极进行治疗或者争分夺秒治疗。

小脑动静脉畸形是脑血管在胚胎发育过程中发生变异形成。脑动静脉畸形有发育异常的血管团、供血动脉和引流静脉3部分组成，由一支或多支增粗的动脉供血，供血动脉搏动有力，引流静脉迂曲扩张。动静脉畸形内和其周围常有变异、变性的无功能神经组织。青年人自发性蛛网膜下腔出血或颅内血肿可能与脑动脉畸形有关，如果患者有癫痫发作病史，更应怀疑脑动静脉畸形。头颅CT平扫、核磁共振、全脑血管造影是重要的诊断依据。在出血急性期，尤其是出现脑疝危象的患者，来不及做全脑血管造影而又急需手术者，CTA检查有很大的帮助。

颅内压增高可能导致死亡，患者会出现弥漫性头痛，严重的恶心、呕吐以及眼底视神经乳头水肿。根据严重程度，会出现不同程度的嗜睡、昏睡、昏迷，甚至死亡。经检查，患者通常存在脑膜刺激征阳性，如颈抵抗阳性、克尼格氏征阳性、布鲁津斯基征阳性等。颅内压升高多见于脑或者是全身的器质性的疾病，如脑炎、脑膜炎、脑部肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓的形成等。另外，导致脑脊液分泌过多或脑脊液回吸收障碍的疾病也会导致颅内压增高。颅内压增高是神经科的急危重症，需紧急处理。

脑积水是蛛网膜下腔出血术后容易引起的远期并发症，大部分都会在出血处理完之后出现，处理方法有以下几种： 1、尽量减少脑积水发生，使用腰穿多次释放，或者腰穿置管释放脑脊液内血液，减少脑积水形成； 2、形成脑积水后，根据严重程度，可给予脑室腹腔分流，使脑内多余脑脊液引流至腹腔，减轻脑积水。 不是每一个蛛网膜下腔出血患者都会引起继发性脑积水，主要是由于蛛网膜下腔出血引起蛛网膜颗粒堵塞从而形成交通性脑积水。

蛛网膜下腔出血的诊断主要是靠患者症状、体征及临床检查来确诊。临床上如果患者有突然剧烈头疼、呕吐、颈项强直，结合CT有均匀高密度影像，如果腰穿再有血性液体基本就可以确诊。确诊蛛网膜下腔出血最主要的临床检查方法是头颅CT，头颅CT对于蛛网膜下腔出血诊断的阳性率可以达到95%以上。一般来说如果头颅CT在脚间池出现高密度影，可以考虑是大脑前动脉或前交通动脉；如果是外侧裂池出血有高密度影，可以考虑为大脑中动脉出血；如果是环池出血一般来说动脉瘤可能性不是太大。头颅CT平扫一般在24小时以内，诊断阳性率在95%以上，在三天左右应该在80%，如果在一周左右有时候蛛网膜下腔出血少量就已经可以吸收，阳性率只有50%。超过一周以后如果需要了解有没有蛛网膜下腔出血，可以通过做头颅磁共振来明确诊断，头颅磁共振在1-2周以后的阳性率仍然在90%以上，如果是少量的蛛网膜下腔出血，头颅CT提示不是很明确，磁共振也显示很少量，可以做腰穿。一般腰穿在受伤12小时以后才能做，因为腰穿是创伤性检查，而且在初期的时候，如果蛛网膜下腔出血压力比较高的情况下可以导致患者出现突然脑疝，所以在12小时之内不做腰穿，在12小时之后可以考虑腰穿，如果腰穿穿刺出均匀一致的血性液体，可以考虑蛛网膜下腔出血。

严重的蛛网膜下腔出血有死亡可能，蛛网膜下腔出血治疗死亡一般是1/3，就是说在初次出血大约1/3病人会死亡，如果再次出血剩下的病人里面大概有2/3也要死亡，如果第三次出血那就基本上很难存活。近年来由于显微手术技术以及介入技术的发展，动脉瘤蛛网膜下腔出血的死亡率已经明显降低，但是仍然有10%左右的患者在接受治疗前就死亡，没有治疗的机会，也没有治疗的时间。剩下如果有再出血的病人大概有30%的病人死亡。一般来说病人如果是老年病人，死亡率要比年轻病人高一些，昏迷病人要比清醒的病人死亡率要高。