范存刚

脑震荡的临床诊断标准，也是脑震荡和其他颅脑损伤相鉴别的几个要点。具体鉴别方法如下：1、脑震荡是在脑外伤之后，患者出现一过性意识不清。通常持续只有数分钟，较少会持续时间很长，并且时间不会超过半个小时；2、在患者意识恢复之后，会对受伤经过不能较好回忆，称为逆行性遗忘，逆行性遗忘是诊断脑震荡的至关重要的标准；3、患者发生脑震荡之后，患者可能会出现不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体无力、出汗等一系列的症状，这类症状和脑震荡之后的神经反应有一定关系；4、对于脑震荡患者在进行头部的CT检查，甚至磁共振检查时，都没有明显的结构性损伤，比如没有颅骨骨折、脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血等，可基本上诊断患者为脑震荡。脑震荡总体而言是颅脑损伤中比较轻的一类损伤，大部分患者通常经过保守治疗、动态观察，能够恢复到正常状态。

脑震荡发生几天后，如果头皮没有明显裂伤，也没有进行头皮清创缝合等处理，患者可以洗头，否则建议患者在头皮伤口拆线3-5天后再洗头为宜。脑震荡是指头部外伤后发生的一过性脑部生理机能紊乱，但没有脑实质损伤。患者在脑震荡发生后可能会有头痛、头晕、一过性意识不清，以及清醒后不能回忆受伤经过等症状。脑震荡患者需要注意在脑震荡发生后以静养休息为主，而不应该在较短时间内进行剧烈运动，尤其在脑震荡发生后的1-2周内应尽量避免剧烈运动。在几天后可以进行洗头等日常生活，但如果患者在起床活动后有较明显的头痛和头晕等症状，则应该适当推迟洗头等日常活动的时间。

经过系统规范治疗的患者，脑震荡之后不会遗留严重的后遗症。脑震荡是比较常见的颅脑损伤，一般在脑震荡发生之后，会出现一过性的意识不清，通常持续只有几分钟到十几分钟，一般不会超过半个小时。在患者意识恢复之后，对受伤经过以及伤前一小段时间的事情，不能够很好的回忆叫做逆行性遗忘。同时患者可能会出现头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力减退、精神涣散、失眠等症状，但是上述症状通常1-2周都能够明显缓解，甚至完全消失。绝大多数脑震荡的患者，能够完全恢复到正常的状态，不会遗留任何后遗症。少数患者在一定时间内，仍然会有注意力不集中、失眠、多梦等症状。这些症状一方面和原发性脑损伤有关系，另一方面可能和患者的精神心理负担有关系。建议患者如果1-2周静养休息之后症状仍然存在，必要时可以同时进行心理治疗，有助于患者的症状缓解。

煤气中毒也就是一氧化碳中毒，常造成脑部的缺氧和患者的意识丧失。部分患者还会出现明显的脑水肿，甚至迟发性脑损害。所以对于煤气中毒程度比较轻的患者，一般建议进行一个疗程左右的高压氧治疗，10次为一个疗程，所以对于轻型的患者，可以进行10次左右的高压氧治疗。对于一氧化碳中毒后病情比较严重的患者，甚至处于明显的意识不清，在短时间内没有明显缓解，以及进行影像学检查有明显脑水肿的患者，建议高压氧治疗的疗程适当延长，有时需要2-3个疗程，也就是大概需要20次-30次的高压氧治疗，才能使患者的神经功能的到满意的恢复。总体来说，高压氧治疗对于恢复患者脑细胞的功能、神经功能、意识状况都有一定帮助。所以建议一氧化碳中毒后，应该尽早进行高压氧的康复治疗，有助于患者神经功能的改善和缓解。对于预防和治疗一氧化碳中毒引起的脑水肿和迟发性脑损害有很大帮助。

颈椎病患者出现手臂疼痛，常提示为神经根型颈椎病，具有比较典型神经根痛特点，特别是患者在转动头部、咳嗽、打喷嚏以及用力大便时，疼痛明显加重，并且沿神经根分布区向上臂呈放射性疼痛。部分患者会伴有神经根分布区不同程度麻木、感觉过敏或者感觉减退等。如果病情继续进展，患者可能出现其他伴随症状，如病变累及脊神经前根，可能在初期表现为肌张力增高。随着病情进展，患者逐渐出现肌张力下降，在初期出现腱反射亢进表现，随着病情进展，则出现腱反射减弱。如果患者颈椎病是由于急性颈椎间盘突出所引起，患者在颈部和棘突附近还可出现压痛。在临床上医生对患者进行检查时，会有颈椎叩痛和脊神经根牵拉阳性表现。

神经型颈椎病主要指神经根型的颈椎病。常会造成延脊神经根分布的放射性神经痛，临床上患者症状比较痛苦。在药物治疗方面，如果患者疼痛不是特别严重，可以用一般性的解热镇痛药物，如布洛芬、双氯芬酸钠等药物进行治疗。如果症状很严重，可以使用加巴喷丁、神经妥乐平等药物缓解患者疼痛。如果出现明显肌肉痉挛，还可以使用肌肉松弛类的药物进行治疗。如果症状十分严重，可以酌情使用脱水药物如甘露醇。如果患者没有使用激素的禁忌症，可以酌情使用地塞米松、强的松龙等药物，都有助于缓解急性神经水肿引起的疼痛等症状。如果患者经过一段时间的治疗，症状没有明显缓解，则需要进行神经影像学的再次评估，了解患者颈椎病的严重程度，必要时甚至需要进行手术治疗。

头骨即颅骨，颅骨几乎是人体骨骼坚硬的部位之一，容纳脑组织，对脑组织提供坚硬的保护。一旦发生颅骨骨折，常提示脑部受到了比较严重的暴力性损伤，颅骨骨折本身可能并无大碍，但一旦发生颅骨骨折，则提示可能发生了颅内损伤。如果经过仔细的神经影像学检查，发现只有颅骨本身的线性骨折，特别是颅盖骨线性骨折，无需进行特殊处理和治疗。如果发生了颅底骨折，可能出现脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏等情况，需要进行临床的检查和治疗。如果颅骨骨折合并颅内损伤，比如合并硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤等情况，轻则可以进行临床随访观察和保守治疗，重则需要进行神经外科的手术治疗，甚至部分患者需要进行紧急的手术治疗。即使没有合并颅内损伤，且颅骨骨折不是线性骨折，而是粉碎凹陷性骨折，也需要通过神经外科手术的方式，将骨折碎片取出，进行局部的颅骨修补，才能解除颅骨骨折对深部脑组织的压迫，及对神经功能的影响。

头部骨折需要根据骨折的具体情况采取有效处理，分为以下几种情况：1、线性骨折：特别是颅盖骨的线性骨折，一般都不需要处理，这种骨折线可以自行的愈合，对患者不会有明显的影响；2、颅底骨骨折：这类骨折没有合并脑脊液漏的时候，也不需要过多干预；3、颅底骨折合并脑脊液漏：主要是针对脑脊液漏进行治疗，可以让患者卧床休息，适当的上半身和头部抬高15-30°，有助于脑脊液漏的愈合；如果经过1周左右仍然有间断性脑积漏的发生，可以进行腰大池的置管引流来降低脑脊液的压力，有助于脑脊液漏的愈合；经过3-4周脑脊液漏仍然存在，必要时需要考虑手术的方式进行修补；4、粉碎凹陷性骨折或者单纯凹陷性骨折：骨折深度比较深，或者对脑部造成了影响，引起了癫痫发作、肢体无力、肢体感觉障碍等一系列的症状，需要进行神经外科手术的方式加以干预。通过手术的方式进行骨折碎片的清除，或者凹陷骨折复位手术解除骨折碎片对深部脑组织的压迫，以及骨折碎片引起的脑挫裂伤、颅内血肿等情况，使患者的神经功能得到更好的恢复。

颅底骨折有两种情况，要针对性治疗：1、线形骨折：大多数颅底骨折是由颅盖骨折蔓延而来，即线形骨折，并不需要专门的手术治疗；2、颅底骨折造成脑脊液漏：颅底的线形骨折常常会把颅底的硬脑膜撕破，造成脑脊液漏，比如脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏，因此需要针对颅底骨折引起的脑脊液漏进行治疗。一般建议患者进行卧床休息，头部可以抬高15-30°，同时可以进行腰大池置管引流，来促进脑脊液漏局部漏口的愈合。对于长时间没有能够治愈的患者，特别是3-4周以上仍然有脑脊液漏的患者，则可以考虑进行脑脊液漏的修补治疗。脑脊液漏的治疗对于颅底骨折的患者至关重要，因为脑脊液漏如果没有得到很好的治疗，则有可能沿着脑脊液漏的部位，造成颅内的逆行感染，脑膜炎一旦发生，严重时可能会威胁患者生命。

对于颅底骨折出现脑脊液漏的患者，在护理上需要注意以下几点：1、抬高头部：保持患者头部稍抬高30°左右，有助于脑脊液漏局部的伤口愈合；2、保持局部清洁干燥：即保持患者的鼻腔、外耳道部的清洁和干燥，避免用棉签、棉球堵塞脑脊液漏的部位，以免脑脊液逆流到颅内造成颅内感染。如果有脑脊液漏渗出，及时用棉签进行擦拭，必要时可以进行局部的消毒处理；3、引流管及引流袋的护理：对于需要放置腰大池引流的脑脊液漏患者，在翻身时要注意避免引流管脱出，同时要对引流管进行妥善固定，注意引流管、引流袋接口位置的无菌和严密性。如果引流管有脱落，必要时需要重新更换，而不能直接将脱落的引流管断端进行连接，以免细菌沿脑脊液逆流，从而造成神经系统感染。